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　　第九章 阿片类药物之痛

　　在《帝国黄昏》一书，历史学家史蒂芬·普拉特（又译裴士锋）讲述了中英鸦片战争的来龙去脉。就像南北战争后的美国南部，以及今日的美国劳工阶层一样，当年的清朝也陷入了困境。英国东印度公司正在勉力实现赢利，而其在19世纪30年代最赚钱的业务就是鸦片贸易，这些鸦片在印度生产并销往中国。出生在爱丁堡的医生威廉·渣甸是鸦片业务中最重要的商人之一。他的合伙人是苏格兰人马地臣，他们在1832年共同创办了怡和洋行。这家公司今天已更名为怡和控股，拥有40多万名员工，是全球300强公司之一。正如普拉特所说，渣甸、马地臣和其他鸦片贩子，“在家乡非但没有因其从事的行业受到玷污……反而成为他们各自社会中最受尊敬的成员”。

　　清政府则并不这样认为。它试图把英国人赶出除今天的广州以外的中国沿海地区，并取缔鸦片贸易。这种政策的执行十分涣散，时断时续。大清皇帝面临许多麻烦，正竭尽全力试图让一个行将崩溃的帝国免于瓦解。他需要镇压各地的起义，而鸦片贸易并不是他心中的头等大事。1839年，林则徐被道光皇帝派往广东，集中销毁鸦片。林则徐不仅相信人可以成功戒烟，还信奉今天所谓的药物辅助治疗成瘾。现在的曼哈顿唐人街矗立着一尊他的雕像，上面刻着“世界禁毒先驱”。在中国，他被视为民族英雄。

　　1839年6月，在皇帝的直接指示下，林则徐销毁了1000多吨英国鸦片（一年的鸦片供应），商人游说英国政府要求赔偿，这在政治上显然不可行，但派遣炮舰迫使中国人赔偿则是另一回事。同时，英国还可以借机迫使中国开放沿海的其他城市，不仅针对鸦片，还针对其他英国贸易品。当时，鸦片贸易并不合法。这种做法就好比因为美国缉毒局扣押了一批毒品，墨西哥的毒贩要求获得政府赔偿，但墨西哥政府拒绝用自己的资金支付，而是入侵得克萨斯州并要求美国人付款。尽管遭到严重批评，英国议会还是勉强批准了这场战争。此前不久，奴隶制刚刚在英国得到废除，许多人认为鸦片贸易是英国的另一大罪行。国会议员似乎并非完全不了解他们的所作所为极不道德，但对利润的追求超过了对原则的坚守，首相墨尔本派海军远征东方。

　　这个故事还有不是特别为人所知的另一部分。东印度公司当时没有控制印度西部地区，那里的罂粟也很繁盛，东印度公司面临着孟买毒贩的激烈竞争，其中最有名的是一个叫詹姆塞特吉·吉吉博伊的巴斯商人。来自他的鸦片供应帮助压低了中国的鸦片价格，使这一毒品从富人的奢侈品走向更广泛的人群。吉吉博伊将他从毒品贸易中获得的利润投入正途，这在今天仍然是常见的做法。他因慈善事业而被英国女王封为爵士，成为有史以来第一位获得如此殊荣的印度人。1858年，他成为勋爵，成为孟买的吉吉博伊男爵。这是一个可以世袭的头衔，最终传给了他的儿子。

　　那么渣甸和马地臣的命运如何呢？渣甸成为一名国会议员，于1843年去世，之后马地臣接替了这一职位。马地臣成为英国皇家学会会员和英格兰银行行长，他还是英国最富有的人和最大的地主之一。1844年，他在外赫布里底群岛买下了刘易斯岛。1851年，他受封为马地臣爵士，并成为刘易斯岛的首任男爵。在他购买刘易斯岛后不久，苏格兰发生了高地马铃薯饥荒，马地臣是一位慷慨的地主，他花费巨资救济灾民和改善岛屿设施。他还资助2337名（约占总人口13%）的岛民（或多或少自愿的）移居魁北克和安大略，并支付费用，使他们的牧师也能和他们同行。他正是因为这些慈善行为而获得男爵头衔。

　　用经济历史学家汤姆·迪瓦恩的话说，作家们经常把高地清洗看作“人类需求对人类利益厚颜无耻的屈从”。与同时代的其他一些地主不同，马地臣似乎不应该受到这种谴责，但他以前的行为却难说无懈可击，这同样适用于当今时代受到政府支持的毒贩，即药品制造商，我们将在本章见识他们的行为。

　　阿片类药物

　　在中年人中流行的三类绝望的死亡中，意外药物过量致死是人数最多，也是增长最快的一个。尽管在2017年，自杀和酒精相关死亡的人数相加后的人数更多。在第八章，我们探讨了自杀和酒精相关的死亡，以及它们与美国白人劳工阶层面临的社会和经济动荡之间的关系。现在，我们就来谈谈阿片类药物及其造成的死亡。

　　阿片类药物可以指罂粟的天然衍生物，例如鸦片和吗啡，这些药物已被使用了数千年，在技术上被称为阿片（或鸦片）制剂。此外，阿片类药物也可指代具备全部或部分罂粟衍生物性质的合成或半合成化合物，这些化合物在技术上被称为阿片类药物。阿片类药物目前通常用来指代上述两种物质。阿片类药物与70%的药物致死有关，包括单独使用以及与其他药物联合使用。海洛因是一种阿片类药物，它于1874年被首次合成，在美国不能合法使用，尽管它在其他几个国家可用于医疗。

　　阿片类药物的强度通过与吗啡进行比较来测量。一毫克海洛因等于三毫克吗啡（或鸦片），因此它的吗啡毫克当量（MME）为3。当前流行的最重要的阿片类药物是羟考酮（MME 1.5），以缓释片的形式在市面上销售，即普渡制药生产的止痛药奥施康定。奥施康定在市面上有很多绰号，包括“乡村海洛因”，它在1995年获得美国食品药品监督管理局批准。另一个上市销售的是氢可酮（MME 1），药品名为维柯丁。此外，还有一个目前非常流行的阿片类药物——芬太尼（MME 100），于1968年获得美国食品药品监督管理局批准。与海洛因（完全非法）或奥施康定（合法制造，但经常非法销售）不同，芬太尼既可合法获得，也可非法获得，其非法版本是从其他国家出口到美国的。

　　阿片类药物能够缓解疼痛。其实，它们不仅有止痛的功效，还能产生一种欣快感，促使人们希望重复获得。我们说“能”，因为并不是每个人都能感受到快感或疼痛得到缓解。身体会逐步产生对阿片类药物的耐受性，因此可能需要更高的剂量控制疼痛或者达到同样的快感。使用者会发现很难停止使用它们，因为他们的身体已经对药物产生依赖，当他们试图停止使用时，将面临严重的戒断症状，包括呕吐、腹泻、出汗、失眠、抽筋，以及体验到在医学上所称的“寄生虫妄想”或“蚁走感”（没错，就是字面的意思），即感觉有蚂蚁或其他昆虫在皮肤下爬行。

　　阿片类药物也会导致成瘾，以及伴随成瘾而来的自我毁灭和家庭毁灭。即使仅仅到了药物依赖的程度，也会危及生命。人们的注意力将集中于维持自己的毒品消费，从而使工作、社交或家庭生活陷入困境。

　　从按处方吃药到出现耐药性，再到药物依赖乃至上瘾，远非一个必然过程。海洛因在电影中经常被妖魔化，以致很多人认为注射一次就足以毁掉自己的生活。一般来说，情况并非如此，但阿片类药物的确非常危险，通过阿片类药物长期缓解疼痛的风险非常大，而且效果也值得怀疑。如果一定要说有什么效果，奥秘就在于获得解脱和摆脱恐惧，以及消除疼痛，不必忍受蚁走感的折磨。

　　20世纪90年代末，人们对疼痛管理的认识发生了变化。正如我们看到的，众多美国人曾经饱受疼痛折磨，现在依然如此。那些支持止痛的人宣称，美国对疼痛的治疗不够，于是大量效力强大的阿片类药物被派发到美国民众手中。2012年，医生开出的阿片类药物处方量已经足够所有美国成年人使用一个月。人们开始死于处方药物过量使用，虽然人数在开始时不多，但随着时间的推移，到2016年，死于处方类阿片类药物的人数上升至17087人，然后在2017年下降至17029人，也许这表明一个下降趋势的开始。有些情况下，死者是接受处方的对象，但这些药物事实上经常会被转给他人，有时是通过黑市销售，有时则是通过盗窃行为。

　　2017年，在所有阿片类药物相关的死亡中，来自医生处方的阿片类药物致死占了1/3，后者还占了当年70237例药物过量使用死亡总人数的1/4。这一总体数字高于每年死于艾滋病、枪杀或交通事故的最高人数，比美国在越战中的死亡总人数还要多。2000—2017年，阿片类药物过量使用的累计死亡人数超过了美国死于两次世界大战的人数。同时，处方类阿片类药物的过度使用还引发了次生的非法药物流行，因为普渡制药在后来推出了一种抗滥用型奥施康定，同时医生们也因为越来越意识到阿片类药物的危险而有所节制，或至少降低了合法药物供应处方的增长。

　　大多数使用阿片类药物的人并不会死亡，也有一些死者可能是有意自杀的，因为意外过量用药和自杀之间的界限并不总是很清晰，甚至对受害者本人而言也是如此。对应每一例死亡，都有30多例因为误用或滥用药物而需要去看急诊的病例，其中10例会因此入院。每一例死亡对应的滥用药物病例则达100余例。这些数字一直在随着死亡人数的增加而同步上升。2016年，近2900万名达到或超过12周岁的美国人自我报告称，在前一个月曾使用过非法药物（包括滥用处方药），同时94.8万人自我报告称，在前12个月内曾使用过海洛因。鉴于这些都来自参与全国吸毒与健康调查的人的自我报告，这一数字很可能被低估。2015年，超过1/3的成年人（9800万人）服用过阿片类药物。许多雇主在雇用新员工之前会进行药检，因此，除了那些因药物依赖而无法工作的人之外，成瘾性药物的使用本身似乎也正在使人们远离劳动力市场。

　　和其他绝望的死亡一样，在阿片类药物死亡面前也不是人人平等。与合法和非法阿片类药物过量使用相关的死亡再一次主要发生在没有学士学位的美国人中。对白人来说，自20世纪90年代初以来，拥有学士学位的白人在意外药物过量死亡中的比例一直为9%，而死亡人口中的2/3最高只接受过高中教育。在2013年非法芬太尼进入美国之前，黑人和西班牙裔人口基本上未被阿片类药物滥用荼毒，但在此之后，他们中药物过量使用导致的死亡人数也大幅增加。除了少数几个例外，主要是说英语的加拿大、英国（特别是苏格兰）、澳大利亚、爱尔兰，还有瑞典，世界其他地方并没有出现类似的阿片类药物滥用，并且除了苏格兰之外，其他几个国家的死亡人数与美国相比微不足道。然而，阿片类药物在其他富裕国家也被广泛使用，通常是在医院中用于治疗癌症或术后疼痛，而社区医生或牙医很少开具阿片类药物处方，而且它们在长期治疗慢性疼痛中的使用频率也低得多。

　　制药公司从合法的阿片类药物中赚取了丰厚的利润。根据多个媒体报道（包括《洛杉矶时报》所做的调查性报道），萨克勒家族私人拥有的普渡制药公司已售出价值约300亿~500亿美元的奥施康定。最近公布的法庭文件显示，该家族自身即获得120亿~130亿美元的利润。非法毒贩（许多来自墨西哥）同样从中获利颇丰，但与这些人相比，合法药物生产商的优势是在日常经营中不会面临逮捕或暴力的风险。

　　医生们在这场流行病中也难脱干系，他们至少犯下了不谨慎地开出过量处方的错误，尤其是在这场流行病的早期。阿片类药物导致的死亡很大一部分是由美国的医疗制度造成的。对此类死亡的标准术语是医源性死亡，意思是“由治疗者导致”的死亡。这令人感到讽刺，作为迄今为止世界上最昂贵的医疗制度，美国的医疗制度不但未能阻止预期寿命的下降，反而实际上对预期寿命的下降起到了推波助澜的作用。正如我们将在第十三章看到的那样，其失职之处不只是对阿片类药物的不当处理。

　　这一切是如何发生的

　　纵观历史，人们一直用罂粟制品止痛和获得快感。提供这些制品的人的出发点往往是帮助他人，同时让自己获利，这两个目标并不一定互相矛盾。自由市场的精妙之处在于人们可以通过帮助他人致富。但是，自由市场在医疗领域的运行总体而言并不太好，尤其是对于成瘾性药物，因为这些药物的使用者经常会做出明显违背自身利益的事情。供应商若是能够让消费者对其产品上瘾，则将有利可图，因而双方的互惠互利很可能演变成利益冲突。在本章的开头，我们已经看到这种情况最终导致更有利于英国鸦片贩子的结果。

　　历史学家戴维·考特赖特撰写了许多有关药物史的文章，他说，在美国内战中，联军士兵获得了超过1000万个鸦片丸和近300万盎司的酊剂和粉末鸦片。战后，当时刚刚发明出来的皮下注射针（最初人们认为借助它可以让药物绕过消化系统而减少上瘾的机会）被广泛用于给退伍军人注射鸦片以止痛。考特赖特指出，“在整个医学史上，第一次可以对多种疾病进行接近即时性的症状缓解治疗。一支吗啡注射器已经千真万确地成为一根魔杖”。到19世纪末，吗啡和鸦片在美国随处可得，并被广泛使用，包括使用于儿童身上。吸毒现象在南方白人中尤其普遍，因为他们的世界在内战后变得一团糟。到20世纪末，拜耳公司成功合成海洛因并将其作为吗啡的非成瘾性替代品进行销售。于是更多的美国人染上毒瘾。而且，许多出现入睡困难的儿童被注射海洛因以帮助他们入睡。

　　最终，医学界重归正途，开始努力限制公众和医生使用阿片类药物。1914年，《哈里森麻醉品法》出台，标志着美国第一次大规模阿片类药物流行的结束。该法案严格限制类阿片的使用和销售，10年后，海洛因被完全禁止。持有和销售阿片类药物成为犯罪活动，其使用也在绝大多数人中消失。可敬之人不再使用鸦片或海洛因治疗轻微的疼痛，也不再给有绞痛的婴儿喂食这种毒品。

　　那么，在不到一个世纪之后，怎么又会暴发了新一轮阿片类药物流行呢？人们忘记过去，甚至即使那些还记得过去的人，也可能认为已经事过境迁，这次会有所不同，过去的风险已经被安全地锁在过去。由于药物能带来如此巨大的利润，总会有人跳出来表示药物的风险被过分夸大了。人们当然也还没有消灭疼痛，正如我们已经看到的，慢性疼痛症状正在加剧，治疗（或不治疗）它对医生提出了巨大的挑战。25年前，罗纳德·梅尔扎克提出痛觉的闸门控制理论，彻底改变了人们对疼痛的理解。他在1990年所写的一篇题为《不必要疼痛的悲剧》的论文，雄辩地记录了疼痛的恐怖，并提出“事实上，当病人服用吗啡对抗疼痛时，很少出现上瘾现象”。对于晚期癌症患者来说，上瘾的风险无关紧要。然而，很多癌症患者长期存活，更多患者面临的，是手术后的巨大疼痛，除此之外，还有很多慢性疼痛患者。到2017年，有5440万美国成年人被诊断患有关节炎，而关节炎只是随着人口老龄化而变得更加普遍的许多疼痛状况之一。

　　从1990年左右开始，疼痛专家越来越多地呼吁人们更好地认识疼痛，并要求医生询问患者的疼痛程度。詹姆斯·坎贝尔医生在1995年美国疼痛协会的主席演讲中指出，“我们应该把疼痛视为第五大生命体征”，这意味着医生应该像评估呼吸、血压、脉搏和体温一样，定期评估疼痛。坎贝尔还对区分癌症疼痛和非癌症疼痛，以及急性和慢性疼痛是否有用提出质疑。美国疼痛协会于2019年6月关闭，成为21世纪阿片类药物之战的一个牺牲品。该协会面临指控，指其充当了制药公司的走卒（它对此予以否认），并因无力支付辩护律师费而宣告破产。

　　人们到今天仍然在激烈争论，服用阿片类药物来缓解疼痛到底是否像梅尔扎克所说的那样，无须担心上瘾的后果。梅奥医学中心的网站通常是一个可靠的信息来源，它对此提供了矛盾的建议。在针对氢可酮的讨论中，它指出“长期使用氢可酮可能使其成为习惯，导致精神或身体上的依赖。然而，那些遭受持续疼痛的人不应该让药物依赖的恐惧阻止他们使用麻醉剂来缓解疼痛。当麻醉药被用于缓解疼痛的目的时，精神依赖（成瘾）不太可能发生”。不过，在梅奥医学中心网站的另一个区域刊登着一个更为谨慎的建议——“任何服用阿片类药物的人都面临逐渐成瘾的风险……开始阿片类药物的短期疗程仅仅5天之后，在一年后仍会继续服用阿片类药物的概率就会增加”。医生们希望帮助病人，并不愿意放弃他们的魔杖。

　　随着外部环境的变化，全科医生和牙医大量开出阿片类药物处方，用来治疗各种疼痛，特别是在1996年奥施康定推出之后。奥施康定据称带有12小时缓释机制，可以让疼痛患者彻夜安眠。不幸的是，在很大一部分阿片类药物的使用者中，疼痛复发和药物失效的时间远远短于12小时，许多医生对此的反应是，将服药的间隔缩短至8小时，或增大剂量。这种疼痛缓解和药物失效周期增加了滥用与上瘾的风险。

　　奥施康定的推出引发了疼痛患者看似无限的需求。大多数执业医生都需要面对巨大的时间和费用限制，这使得开口服药片处方远比进行昂贵和耗时的治疗更具吸引力。早期的疼痛治疗标准是跨学科治疗，即使用药物的组合，例如危险性较小的非甾体抗炎药，如（非处方药）阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬或萘普生，或者（处方药）塞来昔布，然后辅以咨询、锻炼、瑜伽、针灸和冥想，所有这些都很难在标准的医生预约流程中做到。病人满意度调查也变得很普遍，而阿片类药物在这些调查中的表现良好。毫无疑问，如果在一个世纪前对患有绞痛的婴儿和给他们使用海洛因的父母进行调查，他们的满意度也会很高。关节炎患者很容易会从初级保健医生那里拿到阿片类药物处方，牙医也会给病人开出可以服用多日的阿片类药物，来急诊室治疗各种损伤的患者也全会带着阿片类药物离开。

　　或许医生可以评估哪些病人存在成瘾风险，但这不可能在几分钟内完成，也不可能在一个许多患者没有私人医生，也没有统一诊疗记录的系统中完成。甚至可能在病人死于处方药物时，医生都一无所知。当他们收到通知信函后，许多医生减少了阿片类药物的处方量。

　　在上一次流行病一个世纪后，一场阿片类药物滥用、成瘾和死亡带来的医源性流行病再次出现。戴维·考特赖特告诉记者兼作家贝丝·梅西，“我有生之年见到了不少让我吃惊的事情，比如互联网，又或者体面的女孩儿也会文身，但我不得不加上一件让我真的无比震惊之事。我已经64岁，不得不承认，我从没想到自己有生之年会见证另一次医源性阿片类药物成瘾泛滥的大潮”。

　　随着宗教信仰的式微，阿片类药物已成为大众的麻醉剂。

　　20世纪90年代初，死于药物过量使用的人数开始上升，并且这一上升势头在2000年后开始加速。2000年，意外药物过量使用致死人数超过14000人。区分特定死亡案例具体是由哪种药物的过量使用所致非常复杂。有为数不少的药物过量使用死亡病例涉及不止一种药物。单独服用苯二氮卓类药物不太可能致死，但它们与阿片类药物或酒精混合后则会变得致命。此外，死亡证明上往往不会记录致死药物的详细资料，相关的栏目往往记录为“未明确”。2000年，在所有意外过量药物使用的死亡案例中，1/3到1/2涉及阿片类药物（主要是处方药），具体数量取决于我们如何归因“未明确”麻醉类药品造成的死亡。根据记录，海洛因这一长期存在的罪魁祸首在当年造成1999例死亡。2011年之前，死亡人数的增加由处方类阿片类药物推动，特别是那些基本成分为氢可酮和羟考酮的阿片类药物。2011年，普渡制药公司更改了奥施康定的配方，以避免药物滥用。药品说明中带有警告，要求使用者必须遵医嘱服用，但这些明确公示不该做什么的警告很容易起到反作用，反而详尽地指导了使用者如何将缓释药片变成可立即带来快感的药品，或者如何将其变成可注射的毒品。 2011年，处方类阿片类药物导致的死亡人数不断增长的势头得到遏制，配方的更改肯定是一个重要原因。医生们不断提升的意识也发挥了一定的积极作用，由于意识到在这场流行病中扮演的角色，医生随意开具阿片类药物处方的行为也有所收敛。事实上，配方的更改很有可能导致一些死亡，因为它会迫使使用者转向相对更不安全的非法毒品。同时，由于更改配方，普渡公司即将到期的专利得以续期，该公司更关心的可能是这一点，而非拯救生命。

　　无论如何，时至2011年，再想把魔鬼关进瓶子里已经太迟了。非法海洛因，一种几乎完美的羟考酮替代品很快开始填补空缺。处方药导致的死亡被海洛因导致的死亡取代，推动药物过量使用致死的总人数继续攀升。毒贩在止痛诊所门外守候着遭医生拒绝续开新药的病人。一些人在黑市购买（转售的）奥施康定，直到发现更便宜和更强效的海洛因。这种行为也更危险，因为非法出售的毒品质量根本无法保证。与此同时，来自墨西哥的新供应商大量提供高质量的黑焦油海洛因，所以对许多人来说，转换起来相当容易。奥施康定处方被挪用出售，以换取和吗啡等效剂量的海洛因，从而令使用者既能保证摄取足够的毒品剂量，又能在交易中获利。

　　尽管海洛因致死人数不断增加，但其很快被芬太尼致死的人数超越。2017年，芬太尼致死人数增至28400人。芬太尼的崛起反映了它强大的效力以及进口的便利性，因为它的有效剂量远远小于海洛因，而且可以与多种毒品混合使用，包括海洛因、可卡因、快球以及冰毒（甲基苯丙胺）和Goofball（傻瓜），从而提供更强效的吸毒快感。海洛因和非法芬太尼的泛滥在一定程度上是因为处方类阿片类药物成瘾的人发现他们的需求越来越难以被满足。但这些新型毒品的存在似乎已经导致它们自身的大流行，也就是说，服用者已经不是从处方类阿片类药物开始，进而转向这些毒品，而是从一开始服用的就是这些非法替代品。减少可卡因和海洛因，转而使用芬太尼是导致非洲裔美国人药物过量使用死亡率上升的原因之一。2012年后新增的中年非洲裔美国人死亡中，死亡证明将芬太尼列为死因的人数达到增加人数的3/4。

　　熊熊大火已经突破防火线。

　　有人可能会认为，如果某个毒贩的客户因药物过量死亡，其他客户就会避开他，但非正式的证据表明，情况恰恰相反。那些对阿片类药物上瘾的人实在是太渴望虚空麻木的感觉了，以致他们会将出现此类死亡视为供应源值得信赖的证据，因为这表明该毒贩提供的东西货真价实。事实上，这并不是表明此类死亡应归属于自杀的唯一证据。一种名为纳洛酮的药物具有神奇的功效，可以把那些因过量服用药物而濒临死亡的人从死亡线上拉回来。然而，来自警方和消防部门的报告显示，他们曾多次向同一人施用纳洛酮，有时甚至是在一天之内就多次施用。这表明这些人要么一心求死，要么除了满足毒瘾之外已经不在乎任何东西，即使这意味着让他们送命也无所谓。他们已经完全受制于自己的毒瘾。

　　阿片类药物流行病与绝望的死亡

　　提到“流行”一词，人们很容易会将其与天花大流行，或者1918—1919年在美国和世界各地造成数百万人死亡的大流感相比较。在阿片类药物的流行中，媒介不是病毒或细菌，而是下列方方面面共同作用的结果：生产药物并积极推动其销售的制药公司；阻止美国缉毒局对有意过度开具处方的医生提出起诉的国会议员；作为监管机构的美国缉毒局屈服于游说者的要求，没有弥补法律漏洞，而是允许从塔斯马尼亚罂粟种植场进口原材料，为这一流行病提供了弹药；美国食品药品监督管理局批准阿片类药物上市，而没有考虑这样做带来的广泛社会后果，它还同意了制药公司的要求，批准了标签更改，从而大幅度扩大了阿片类药物的用途，并为药厂带来丰厚利润；那些漫不经心地开出超量处方的医疗界人士；来自墨西哥等国的药贩子在医学界开始控制阿片类药物处方时接棒，继续源源不断地输入药品。在这场流行病中，供给的重要性不言而喻，药物的供给方通过使人上瘾并送命而赚取巨额利润，政治权力则对犯罪者施以保护。一旦人们开始使用阿片类药物，就仿佛是已经感染病毒。虽然他们有可能幸存，但他们也有可能死亡。没有人应该怀疑供给在这场流行病中的重要作用——我们也正是因此而做出了我们的论述——但是，只谈论供给并不能了解事实的全貌。

　　为什么这种流行病在美国如此严重，但在其他大多数富裕国家却几乎未见踪影呢？即使在美国，某些阿片类药物，例如维柯丁，甚至芬太尼，也都是早已上市的药物。其他国家也普遍使用阿片类药物来治疗术后疼痛和癌症相关疼痛，同时包括英国在内的一些国家长期使用海洛因止痛，虽然海洛因在美国被禁止使用。是什么阻止了这些药物从预期用途扩散到普罗大众呢？

　　此外，为什么拥有学士学位的美国人很少死于药物过量使用（在死于过量用药的人口中，没有学士学位的人占90%）？不可回避的一点是，受教育程度较低的人口更有可能在工作中受伤，或者从事可能导致急性或慢性疼痛的高风险工作，因此他们需要服用阿片类药物止痛，但这绝非故事的全部。关节炎是开具阿片类药物处方的主要症状之一，而这种疾病在很大程度上与年龄相关，如果老年人更容易获得阿片类药物，他们并不会因此丧命。在第七章，我们已经看到，拥有学士学位的60岁白人人口中，有一半人报告他们经受着背痛、颈痛或关节痛的折磨，而在没有学士学位的60岁白人人口中，这一比例为60%。如果说那些经受疼痛的人需要服用阿片类药物，而药物处方会让一部分人上瘾，并且在上瘾的人中有一部分人死亡，那么上面的比例差异完全无法解释，为何没有学士学位人口的药物过量使用的死亡率是拥有学士学位人口的7倍。也许受教育程度较低人口的疼痛更适合服用阿片类药物，但我们并没有看到任何证据支持这一点，所以一定还有别的原因。

　　下面是我们针对所发生的一切做出的讨论和解读。

　　尽管在阿片类药物流行这出戏里，所有角色都因为不道德和贪婪的行为而难辞其咎，但我们仍然认为，批评医生和毒贩是一丘之貉是不对的。无疑，在这个过程中有些医生开始做“卖药生意”，在不做检查甚至不看患者的情况下，为了金钱（或性）而出售处方。这些医生中的许多人现在（或在过去）已经进了监狱。不过，腐败的医生毕竟是少数，鉴于20世纪90年代中期医学界的共识，医生们有充分的理由给患有疼痛症状的病人开具阿片类药物，而没有什么理由不这么做。我们猜测，使用适当剂量的阿片类药物来缓解急性疼痛，这样做本身不大可能导致成瘾，这同样也适用于那些身患绝症的病人。但是，使用阿片类药物来长期治疗慢性疼痛是否合适则是另一回事。显然，例外情况也存在，即药量适当的短期处方也会导致成瘾。其中一个例子是特拉维斯·里德尔，他居住在巴尔的摩，是约翰·霍普金斯大学的哲学家和生物伦理学家，由于左脚在一次摩托车事故中被压碎，他经历了多次手术，随后医生给他不断开出剂量越来越大的阿片类药物处方用来止痛，他花了九牛二虎之力才摆脱了药瘾，而在此过程中，给他开止痛药处方的医生一点忙也没有帮。他的故事值得我们牢记并作为警示，提醒我们可能会发生什么。即使天时、地利、人和俱全，药物成瘾也很难戒掉。

　　然而，如果说任何人仅注射一针海洛因就会立即、不可避免地上瘾，显然也是完全错误的。据估计，今天美国每天或几乎每天都有大约100万人使用海洛因。他们中的大多数人不仅没有死亡，而且实际上还过着正常生活。很多人随着时间推移自然地戒掉了毒瘾，还有很多人依靠自己、医疗机构或社会支持而成功戒毒。

　　尼克松当政时期曾有报道称，国会议员罗伯特·斯蒂尔和摩根·墨菲在1971年对越南进行正式访问时发现，大量美国军人吸食海洛因。尼克松立即宣布海洛因成瘾是美国首要的公共卫生问题。军人可能会被迫接受尿检，结果与士兵们自己的报告一致，显示34%的人曾吸食海洛因，多达20%的人已经上瘾。令调查人员吃惊的是，还有38%的人吸食鸦片（外加超过90%的人喝酒，以及75%的人使用大麻）。那些检测呈阳性的人都必须首先戒毒和通过尿检才会被允许回国，这成为他们戒毒的强大动力。这个项目被称为“金流行动”，那些退伍军人一回国就被追踪。结果显示，回到美国后，只有12%的人在三年内再度染上阿片类药物毒瘾，多数在越南服役期间吸毒的军人只染上了暂时性的毒瘾。也许针对他们的“排毒”行动获得了成功。如果真是这样，那么可算是意外之喜，因为这比通常情况下的戒毒成功得多。这还可能是因为在战斗的压力下，鸦片和海洛因为士兵提供了某种解脱。不过，大多数使用阿片类药物的军人是在抵达越南后不久就开始吸毒的，而那些经历过更多战斗的军人并没有更多地染上阿片类药物毒瘾。

　　最为可信的一种说法来自李·罗宾斯的描述，他是参与调查的人员之一，我们上面的故事正是基于他对事件的记录。他表示，这些军人之所以使用阿片类药物，是因为“他们表示这样做令他们感到愉悦，并使服役生活变得舒服一点儿”。他们服用阿片类药物并不是为了让战斗风险变低，事实上，他们非常清楚，处于吸毒后飘飘欲仙的欣快感会让他们在战斗中暴露在更大的危险之中，他们纯粹是因为太过无聊而丧失了理智。当他们回到家乡，脱离了军队环境，有了其他享乐方式时，他们的生活就有了新的意义，此时即使没有毒品，也可以忍受。环境因素非常重要，再加上这些药物在越南异常便宜。总之，触发这些军人在越南日常使用毒品的因素在其家乡并不存在，而且由于他们是在越南，而不是在家乡戒的毒，戒毒—复吸的怪圈也因为地理原因而被打破。罗宾斯认为，人们对海洛因上瘾的普遍看法源于一个事实，即许多研究都是针对在一开始就更容易上瘾的特殊人群进行的，而不是针对在越南服役的更广泛的军人群体的。

　　一定是人们生活中有某种东西驱使他们通过药物寻求快感或麻木，而不是药物本身的某些固有属性会让所有接触到它们的人上瘾。如果不了解吸毒者所处的环境，以及这些环境在现在和在过去如何影响吸毒者，就不可能真正了解吸毒现象。正如一位医生对我们所说的那样，一个人的生活经历会造成很大影响。在第十一章和第十二章，我们将对劳工阶层分崩离析的生活现状进行分析。

　　无论是过去，还是现在，很少有医生会直接使自己的病人上瘾。但是，他们可能太愿意相信，阿片类药物能比早期的跨学科方法提供更成功的长期止痛效果。事实上，这样的证据几乎无法找到，而且我们再次强调，全国层面的疼痛症状一直呈现上升趋势，而不是下降趋势，而考虑到已经开出的巨大数量的阿片类药物处方，如果这些药物真正有效，疼痛现象本应该下降。医生们面对病人的痛苦做出了正常的反应，但他们可能并没有考虑其处方导致了更大的社会成本。他们还面临制药厂商通过一些渠道施加的巨大压力，包括直接营销和资金充足的公众“教育”宣传，以及代表疼痛症患者的宣传组织，其中一些组织接受了来自制药厂商的大笔捐款（这些虚假或被渗入的草根协会有时被称为“草根营销”组织）。医生开出远超实际需要量的强效阿片类药物处方，有时给那些根本无此需要的病人开出阿片类药物，而这些用不完的药物则可能进入黑市，这本身就可以证明阿片类药物不一定致瘾。有些医生还为那些本来就是为了转售，而不是自己使用阿片类药物的病人开了处方。这些病人会四处寻医，直至找到愿意给他们开处方的医生。医生努力做到不给此类病人开药，但很难想象他们能够辨别病人的意图，特别是考虑到他们面临的时间压力。此外，那些有可能滥用或者有过滥用史的病人可能真的正在经受疼痛。虽然医生们被要求对药物滥用进行管理和预防，但在他们目前的工作环境中，这个要求实际上超出了他们的能力范围。

　　一些评论家认为，奥巴马医改计划的推出在一定程度上也应对这一流行病负责，因为医疗补助计划的扩张使阿片类药物得到了更广泛的使用。但这种指责与阿片类药物流行病的时间不符，因为在医疗补助计划推行之前，这一流行病已经全面暴发。相比之下，在为阿片类药物滥用障碍患者提供负担得起的治疗方面，医疗补助发挥了重要作用。2014年后，医疗补助得到扩大的州的治疗水平也获得大幅提高。

　　药物的生产商则采取各种直接手段，或间接通过处方福利经理，尽可能增加销售额和利润，哪怕药物已经明显被滥用。例如，在两年的时间里，900万粒药物被发送到仅有406人的西弗吉尼亚州克米特城的一家药房。根据美国众议院能源和商务委员会的一份报告，2007—2012年，“药物经销商向西弗吉尼亚州运送了超过7.8亿粒氢可酮和羟考酮”。而根据哥伦比亚广播公司的《60分钟》节目和《华盛顿邮报》进行的调查，当负责制止此类滥用行为的美国缉毒局试图采取行动时，国会通过了2016年的《保障病患获得有效药物执行法案》，其规定有效地阻止了美国缉毒局采取制止药物泛滥的行动。唐纳德·特朗普随后提名宾夕法尼亚州众议员汤姆·马里诺担任他的禁毒负责人，负责该法案的执行。随后，《60分钟》和《华盛顿邮报》的调查揭露，马里诺多年来一直代表制药业努力推动通过这样一项法案，这迫使他在公众的愤怒声讨中辞职。调查性新闻报道还揭露了一位发挥重要作用的“反水者”——林登·巴伯，他以前是美国缉毒局的高级律师，后来转换门庭，为制药行业提供顾问服务，并帮助起草了该法案。

　　美国最知名的制药公司之一强生公司是美国大部分阿片类止痛药的原料供应商，其子公司塔斯马尼亚生物碱公司在澳大利亚塔斯马尼亚拥有大型罂粟种植农场。记者彼得·奥德丽·史密斯报道，美国缉毒局对这些情况非常了解，但应制药业游说者的要求，拒绝修补法律漏洞。就在美军轰炸阿富汗赫尔曼德省的鸦片产地之时，强生公司在塔斯马尼亚合法地为美国阿片类药物生产商提供原料。2019年8月，强生公司因被判定对阿片类药物泛滥负有责任，而被勒令向俄克拉何马州支付5.72亿美元罚款。预计该公司将对此提出上诉，不过它同时还面临正在审理中的其他诉讼。

　　我们之所以讲述这些故事，是因为它们证明了民主政治在解决阿片类药物流行上的失败。马里诺的选区受到阿片类药物的严重影响，上面提到的法案的一个提案人——众议员玛莎·布莱克本所在的田纳西州也同样深受其害，然而，他们却反对有效的监管。一切向钱看和以企业为先的观念取代了为那些深陷毒瘾，甚至濒临死亡的人发声的义务。丑闻并没有阻止马里诺在2018年再次当选众议员，不过他在2019年1月因健康状况不佳辞职。布莱克本也再次当选，她现在是田纳西州的资深参议员。参议员奥林·哈奇是制药行业的老朋友，并得到后者的长期赞助，他则帮助法案顺利过了美国缉毒局这一关。42年来，哈奇一直代表犹他州担任参议员，该州从1999年到法案正式通过的2016年期间，药物致死率增长了足足7倍。

　　如果没有医生的不负责任，没有美国食品药品监督管理局的审批程序瑕疵，或者没有制药行业不计任何人道成本地追求利润，这场流行病就不会发生。今天，在美国法庭上，近2000个市政当局正在追究制药公司高管的责任并要求赔偿，从而使这个行业肆无忌惮的做法被广泛曝光。其中一个诉讼于2019年5月结案，法庭判决对止痛药制造商Insys Therapeutics的5名高管提出的联邦敲诈勒索指控成立，该公司的销售人员对医生行贿，让他们为不需要芬太尼的患者开具处方。

　　我们认为，虽然这些不当行为给这场流行病火上浇油，并推动形势恶化，但它们并非导致这一流行病发生的先决条件。阿片类药物的使用者，其中数百万已经成为阿片类药物滥用者或上瘾者，成为在曾经兴旺繁荣的城镇街道上行走的僵尸。这些人的生活在他们开始嗑药之前已经分崩离析，他们的经济和社会生活不再能够为他们提供支持。诚然，这一流行病的供给方无疑很重要，无论是制药公司，还是它们在国会的支持者，或者不负责任乱开处方的医生，但我们应该看到，同样十分重要的还有需求方，即白人劳工阶层、受教育程度较低的人口，他们本已痛苦不堪的生活成为一片沃土，供贪婪的企业、功能失调的监管体系，以及存在缺陷的医疗制度肆意妄为。阿片类药物在其他国家并没有流行，这是因为这些国家没有摧毁自己的劳工阶层，也因为它们的制药公司得到更好的监管，它们的政府也没这么容易被追逐利润的企业左右。

　　企业权力与个人福祉

　　本书的主题之一是美国经济如何从为普通民众服务转向为企业、其管理者和所有者服务，我们将在后面的章节对这一点进行详细讨论。政府和法律已经成为共犯。本章关于阿片类药物的阐述提供了一个生动的例子，让我们看清这一过程。在后面的章节，我们将重点讨论财富如何向上再分配，即从劳动人口转移到公司及其股东的再分配机制。美国的医疗行业是最典型的一个例子，并且已经超出阿片类药物制造商和分销商的范围。这些人的行为当然并不是普遍行为，而且正如我们所述，他们已经因其行为而面临司法诉讼，但利用市场势力实现向上的再分配，掠夺拥有很少财富的大量普通百姓，并分配给拥有大量财富的少数人，这在很大程度上已经成为医疗领域的现状，并且在某种程度上，它已经成为美国资本主义的普遍现状。受益者不仅包括富有的大股东，还包括许多高教育程度的精英人士，他们间接在退休基金中持有股票，并从公司利润增加的所有行为（包括降低工人工资）中受益。我们认为，这个过程在半个多世纪的时间里，正在蚕食劳工阶层的生活基础，包括高薪和一份好工作，并且在导致绝望的死亡泛滥上起到关键作用。阿片类药物的故事符合这个大主题，但它更加触目惊心，因为它揭示了一种极其罕见的情况，即企业如何从人们的死亡中直接受益。

　　我们并不认为美国食品药品监督管理局已经被制药行业掌控，尽管它在阿片类药物的审批，尤其是在奥施康定的批准上的确出了很大的问题。美国食品药品监督管理局（还有公众）非常尊重证明药物有效的随机对照试验结果，但即使在这些试验中，阿片类药物也存在这样或那样的问题。奥施康定的对照组（随机选择的未使用药物组）在试验的早期阶段，即所谓开放性试验阶段，曾服用过奥施康定。这样做的目的是将那些不能耐受药物的人排除在试验之外。在此类试验的两个阶段之间，会有一个“洗脱期”，以确保药物已经在此期间被清洗出病人的身体。对于奥施康定（或任何成瘾性药物）而言，此类试验的危险在于，如果洗脱期不够长，在不再使用药物的对照组中，某些人可能出现戒断症状，而这会使他们的状态看起来不如那些进入治疗组，并再次接受药物的人。此外，由于在早期的开放性试验阶段排除了那些不能耐受药物的人，这意味着试验将低估药物在更广泛人群中发生问题的概率，而在药物上市之后，这些人都有可能收到这种药物的处方。同时，在开展药物试验之前，制药公司是可以与美国食品药品监督管理局讨论试验设计的各个方面的。

　　总而言之，正如美国国家科学院、工程院和医学院的一个小组所指出的那样，这一试验和批准过程仅仅着眼于这些药物对个人的作用，而忽略了向社会推出一种强效、高度成瘾药物将导致的更广泛影响，这种观点显然非常正确。要求美国食品药品监督管理局能够预见批准奥施康定会造成的全部后果，并不现实，但是一个未能考虑到批准该药物对公众健康影响的制度性失败无疑是不可原谅的。毕竟，它实质上给合法海洛因的销售盖上了政府的批准章。

　　阿片类药物的故事充分揭示了资本的力量，它能阻止政治保护普通公民，甚至保护他们免于死亡。至少直到2019年，在公众高涨的愤怒情绪终于改变人们的看法之前，那些因此而发了大财的人既没有被排斥，也没有被谴责，而是被公认为成功的商人和慈善家。普渡制药是一个典型的例子。萨克勒家族的名字频频出现在博物馆、大学和各类慈善机构当中，不仅在美国，还在英国和法国。在奥施康定被研制出来前已经去世的阿瑟·M.萨克勒对许多机构提供了大笔捐赠，包括纽约大都会博物馆、普林斯顿大学、史密森尼学会和美国国家科学院。萨克勒家族的财富来自其开发出当今美国普遍使用的药品广告和销售体系。借用一位评论人士的话来说，“推动制药行业陷入今天这场灾难的大多数可疑做法都可以归咎于阿瑟·萨克勒”。

　　阿瑟·萨克勒的兄弟雷蒙德和莫蒂默，以及雷蒙德的儿子理查德，是普渡公司在奥施康定上市和营销期间的掌舵人。1995年，雷蒙德和莫蒂默双双被伊丽莎白女王封为爵士，这与一个半世纪前詹姆塞特吉·吉吉博伊的经历惊人地相似。就像18世纪贵族佩戴的假发一样，香水只能掩盖，但不能消除道德败坏的恶臭。

　　今天，女王不太可能授予这类人这一荣誉。上面列出的大多数组织也已经停止使用萨克勒的名字，它们中有些是在多年抵制之后才做出这一决定的。此外，还有一些组织宣布，它们将不会再接受萨克勒家族的捐款。

　　制药公司已经从这场危机中赚得盆满钵满，同时它们现在正准备从治疗中获利。目前还没有简单或可靠的药物治疗方法来治疗药物上瘾，现有的最好方法是药物辅助治疗（MAT），即让那些上瘾的人在戒毒期间使用不同的阿片类药物（美沙酮或丁丙诺啡）来控制他们对毒品的渴求。虽然我们怀疑MAT的效果很可能被夸大，因为其有效性的证明只来自那些承认自己上瘾并寻求治疗的患者（很多瘾君子并不会这么做），还因为相当一部分人会中途退出MAT，但无疑MAT比单纯的禁药治疗法更有优势，因为后者是导致复吸过量死亡发生的重要原因。那些已经戒毒一段时间的人会失去对药物的耐受性，并可能在复吸时因为使用与戒毒前相同的剂量而导致药物过量死亡。即便如此，看到制药公司和它们的盟友如此大力推广MAT，以便它们既可以通过引发流行病获利，又可以通过治疗同样的流行病赚钱，仍难免令人作呕。事实上，2018年夏，普渡制药公司获得了可用于MAT的一种药物的专利，使其看上去有望再次重演奥施康定的成功。这就好像给供水系统下毒的人在杀死了成千上万的人，或者使他们生病之后，又来索要一大笔赎金，提供解药来拯救幸存者一样。

　　在我们撰写本书的时候，那些针对制药公司蜂拥而至的诉讼又会取得怎样的效果呢？它们无疑将永久性地减少处方类阿片类药物的供给，供给已经开始减少。随着对毒品的需求从合法来源转向非法来源，它们对减少非法毒品的使用几乎没有作用，甚至可能增加非法毒品的使用。巨额和解协议可能会使包括普渡在内的一些制药公司破产，尽管其他一些公司在过去曾凭借其更强的资金实力，或通过提高其生产的药品价格，轻松地支付了巨额罚款并脱身。就像烟草公司曾经做过的那样，普渡目前正试图保留对其欧洲子公司萌蒂制药的控制权，以便继续在世界其他地方开展业务。同时，那些收取罚款的州和地方当局能否用好这些钱也有待观察。此前曾有过与这种情况类似的例子，而结果并不令人那么放心。1998年，美国与多家烟草公司之间达成了烟草大和解协议，从那以后，各州从这些公司手中获得数千亿美元——这些钱实际上全部来自烟民（他们中的大部分是贫穷并且受教育程度较低的美国人）——但收到的钱几乎全部被用于一般性收入，从而减少财产税和所得税。就阿片类药物而言，活下来的公司将有能力提高产品价格，使医疗成本变得更高，因此，历史将再次上演，赢得诉讼胜利的州未来收取的罚款费用，最终将由那些支付医疗费用或医疗保险费用的普通人承担。这些罚款显然并不会对激励制药公司改变其行为起到多大作用，只有判定高管行为不当并承担刑事责任，才有可能起到这样的作用。后面这类判决虽然并非没有，但非常少见。

　　自由市场资本主义的好处经常得到传扬，也确实当之无愧，包括它为人们提供他们所需之物的能力，它对创新的激励和促进经济增长的能力。我们对此完全同意。但是，美国的医疗制度，包括制药业，并不像一个自由市场。存在赚钱的公司并不意味着这就是自由市场竞争。相反，这些受到高度监管的公司主要关注的是寻求政府和监管机构的保护性监管，以保证获取利润，并以在自由市场上根本不可能出现的方式限制竞争。我们当然不是要鼓吹一个美国医疗制度的自由市场解决方案，我们只是想指出，我们现在拥有的制度并不能被称为一个自由市场体系。一个从腐蚀自由市场竞争中赚取超额利润的行业竟然能够指责其批评者，称对方为自由市场的反对者，这实在令人极其愤怒。对偷窃行为的谴责绝不是反对市场经济。其他国家已经制定一系列医疗制度，各自有其长处和短处，但其中没有一个是为了杀人，也没有一个支持“人类需求对人类利益厚颜无耻的屈从”。

　　如果我们允许阿片类药物贸易带来的利润腐蚀美国，就像一个半世纪前的中国一样，在后世被视为百年屈辱和衰落的开端，那无疑将是一场悲剧。 中信出版2020年度好书-经济管理（套装共12册）