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　　第八章 自杀、药物和酒精

　　2017年，多达15.8万名美国人死于绝望的死亡，即自杀、药物过量使用、酒精性肝病和肝硬化。这相当于每天都有三架737 MAX客机发生空难，并且没有幸存者。在本章和第九章，我们将研究这些死亡发生的背景，了解这些死亡如何发生以及为什么会发生，并探讨这些信息是否有助于我们理解，在过去的20年中，为什么绝望的死亡数字在受教育程度较低的美国人中迅速上升。

　　这三种类型的绝望的死亡都与死者的某些行为相关，最一目了然的是自杀这种结束自己生命的行为，但使用药物和长期酗酒同样也是造成死亡的原因。很久以前，埃米尔·杜克海姆曾说过，要理解自杀现象（同样也适用于其他类型的绝望的死亡），我们应超越个体本身审视社会，尤其是社会的崩溃和动荡如何导致其不能再为成员提供良好生活的环境。杜克海姆认为，受过更多教育的人更有可能自杀。然而在当前的美国流行病中，与疼痛和疾病发生的规律相一致，自杀率的上升主要集中在受教育程度较低的人口中，也许这在历史上是独一无二的现象。自相矛盾的是，这又符合杜克海姆的观点，因为正是受教育程度较低的白人世界现在处于动荡之中。正如他所预测的那样，社会和经济动荡彻底打乱了这些人的生活，并且正在造成越来越多的人结束自己的生命。如果人们感到不再有值得活下去的理由，或者感到死亡似乎比活着还好，人们就会选择自杀。绝望的感觉可能已经笼罩他们很长一段时间，比如那些身患绝症或者长期患有抑郁症的人；这种感觉也可能是突然出现的，比如突然感到极度沮丧，或者借用英国法医的术语——“心灵的平衡被打乱”。大多数自杀都与抑郁症或其他精神疾病有关。2017年，美国有4.7万人死于自杀。

　　自杀是一种绝望的死亡。其实，当人们面对可能导致自杀的困境时，可能会转向不那么极端的方式，借助药物或酒精逃避痛苦、孤独和焦虑。药物和酒精可以带来某种快感，至少能够暂时缓解身体和精神上的痛苦。随着时间的推移，身体会更加耐受药物和酒精这种有毒物质，因此需要更大的剂量才能带来同样的快感，一些人因而上瘾。“上瘾”并不是一个医学术语，它描述了一种行为，在这种行为中，由于人们对某种物质的需求变得如此绝对，以致其他一切都被置于一边。于是人就会成为这种瘾的奴隶，宁愿以撒谎或偷窃保护和喂养它。人们常说，瘾就像一座监狱，虽然锁装在了里面，但这并没有让越狱变得容易。所谓“自私的大脑”只关心确保嗜好得到满足，它使人们无法再关心自己的行为、自己造成的危害，或者自己毁掉的生活。

　　用一个正在戒毒的海洛因瘾君子的话来说，上瘾“（显然）往往始于喜欢药物所带来的某些感觉（温暖、欣快、归属），或者药物消除的其他一些感觉（创伤、孤独、焦虑），通常这两者会同时发生”。温暖、欣快和归属的感觉与一个想自杀的人的感受恰好完全相反。一位权威人士曾写道：“包括人类在内，所有动物的大脑中都有快乐中枢和疼痛中枢。这些中枢由神经递质控制，后者对行为有很大影响……通过各种各样的复杂机制，所有滥用的药物都会刺激大脑的快乐中枢，并抑制大脑的疼痛中枢。”

　　滥用药物和酗酒的人比其他人更有可能自杀。当快感无法形成或消退之时，或者当一个人在努力保持清醒的斗争中故态复萌，并因此而羞愧不已、自暴自弃和陷入抑郁时，与再次陷入瘾中无法自拔相比，死亡似乎成为更好的选择。许多自杀行为都既与上瘾，又与抑郁相关。心理学家兼作家凯·雷德菲尔德·贾米森曾写道：“药物和情绪障碍往往会相互影响并导致恶性循环。这两者中任何一个已经十分可怕，而二者交织在一起则能够杀人。”酒精成瘾和药物成瘾同样具有破坏性，无论是对成瘾者本身还是对他们所爱的人来说均是如此。深陷药瘾或酒瘾会令自杀看上去更有吸引力，一个高度上瘾的人往往已经失去生活中最值得珍视的部分。毋庸置疑，许多人并不想死，即使身陷瘾中无法自拔，甚至即使他们明白，如果不能戒掉毒瘾，他们只有死路一条。

　　人们长期以来一直认为，将某个死亡案例归类为自杀非常困难，因而在统计数据中，自杀的人数几乎肯定被低估了。自杀往往伴着耻辱感，因此死者的家庭会抵制这个标签。在历史上的很多时期，自杀都被视作一种犯罪，会被处以没收财产和禁止体面埋葬的惩罚。人们可能会选择将自己置于极度危险的境地以求一死，比如鲁莽地驾驶或在危险的环境中独自游泳。在关键人物，即死者，已经不能开口的情况下，其行为的意图往往难以确定。因此，我们难以确定自杀的衡量标准，这是我们对自杀、酒精和药物相关死亡进行联合调查的一个原因，综合统计往往比单独对某一类型的死亡进行统计更准确。同时，这样做也是出于分析的需要，即将自杀、酗酒和滥用药物导致的死亡归为一组可以捕捉到它们发生的根本性原因——绝望。如果分别对某种类型的死亡进行分析，则难以做到这一点。

　　自杀性的死亡往往发生得很快，特别是在使用枪支自杀，或者从高处坠落、自缢身亡的时候。在这种情况下，进行医疗救治的机会很小。使用药物和酒精自杀的结果不那么确定，这一类死亡往往耗时更久，所以尝试失败或救援人员及时赶到的可能性更大。

　　酒精和药物滥用从出于享乐目的的使用到耐受，再到上瘾，往往会经历一个漫长的过程。尽管酒精可能导致绝望的死亡，但也有许多人在成年后的一生中都能愉快而安全地享受美酒。大量饮酒与许多类型的死亡有关，包括自杀、药物过量使用（这种情况下酒精的存在很常见），以及因心血管疾病死亡，尤其是酒精性肝病和肝硬化，后者仅在2017年就杀死了4.1万名美国人。与自杀和药物过量使用不同，酒精性肝病的死亡往往发生在中年或更晚，因为摧毁肝脏这样一个强健的器官需要时间。不过，由于年轻人中酗酒者的数量急剧增长，因此与酒精相关的死亡数量在较为年轻的人群中也开始上升。

　　药物过量使用导致的死亡会被归类为“意外”死亡，除非是故意过量使用药物致死。然而，“虽然他们并不一定是有意求死，但他们在使用那些有毒物质时是明知故犯的。因此，这样做带来的致命药物过量使用或药物相互作用严格上讲并不能算真正的意外”。如果一个手臂上扎着针头的人死去，除非有其他证据表明死者有自杀的意图，否则他的死亡将被记录为意外死亡。甚至在死者曾有过多次过量使用药物并被急救人员救活的记录时，也会如此归类。对于嗑药的人来说，戒断后的复吸可能立即导致死亡。由于身体失去耐受性，再服用戒毒前可以带来快感的“安全”有效剂量可能致命。2017年，美国有70237人因药物过量使用而“意外死亡”。

　　我们的研究聚焦于自杀、药物过量使用和酒精性肝病死亡的共同特征，特别是社会动荡这一共同背景。这三类死亡的人数都在迅速上升，2017年，这三种类型的死亡总人数达到15.8万。相较而言，2017年交通事故死亡人数为4.01万，低于自杀单类死亡人数，而同一年死于谋杀的人数是19510。

　　在本章中，我们将重点放在自杀和酒精上，尽管很多关于酒精的讨论也适用于药物。在第九章中，我们将讨论当前药物滥用的一个重要方面，即阿片类药物的滥用。将阿片类药物单列一章，部分是因为有很多内容需要讨论，同时也因为，这一药物流行病的病因为我们提供了线索，有助于我们了解绝望的死亡发生的大背景，特别是企业界和联邦政府行为的影响，后者是本书最后一部分的主题。

　　自20世纪90年代末以来，在美国非西班牙裔白人人口中，自杀和其他绝望的死亡的人数不断增加，15~74岁全年龄段都是如此。这导致了美国的自杀率在所有富裕国家中居于首位，而在过去，美国的自杀率与其他富裕国家相当。女性的自杀人数大大低于男性，这部分是因为她们选择的自杀手段不如男性有效（相对于男性选择的枪支，女性往往选择药物），部分是因为是她们比男性更不容易受社会孤立影响。即便如此，白人女性的自杀率与白人男性的自杀率持续同步上升。在世界其他地方，至少在有可靠数据的国家，2000年以来的自杀率一直呈下降趋势。一些群体自杀率出现下降已经挽救数百万人的生命，包括亚洲（得益于更大的自主权和城市化进程），苏联国家的中年男性（得益于生活更加安定），以及几乎全世界各国的老龄人口（得益于拥有更多的资源）。美国白人的自杀率以其顽固的上升趋势成为全世界的异类。

　　关于自杀并没有什么简明的理论，也没有确定的方法确定谁会自杀或者为什么自杀。对于个体来说，预测自杀风险的最佳因素是其此前是否曾尝试过自杀，这个信息对护理人员很有用，但无助于解释自杀人数为什么一直在增加。不过，我们也可以找出一些潜在的影响因素，比如疼痛、孤独、抑郁、离婚或失业，因此，如果社会变化导致这些因素随着时间的推移而越来越普遍，或许可以成为美国总体自杀率上升的一个解释。此外，在个人行为或直接行为的背后也有社会根源。我们此前曾引用过杜克海姆的观点（其著作已经成为社会学的一座里程碑），这种观点坚持认为，要想了解自杀行为，我们必须考虑社会根源，而不能仅仅局限于个体。正如人们经常说的（并且不完全是在开玩笑），经济学家试图解释人们为什么会选择自杀，而社会学家则解释为什么他们没有做这样的选择。在自杀问题上，社会学家一直做得比经济学家更好。

　　就自杀问题，经济学家提出了一种“理性”的自杀理论，认为人们之所以自杀，是出于“效用最大化”的目的。

　　我们可以把这种理论视为“今天是个求死的好日子”理论。也就是说，虽然今天就死去本身并不是什么好事，但比起未来要面对的苦难，今天去死就不那么糟糕了。这种理论，虽然往往遭到嘲笑（而且这种嘲笑通常是其应得的），但也不乏道理。不过，正如我们将要看到的，它无法解释人们已知的关于自杀的很多信息。与此相反，杜克海姆的理论则指向社会动荡，而这正是今天美国劳工阶层在经济、家庭和社区生活等方面都正在面对的。

　　当求死很容易时，自杀的可能性更大。毫无疑问，决心结束自己生命的人总会找到办法：到处都是可以跳下的高楼，上吊用的绳子也随处可以找到。但自杀是否便利之所以重要，是因为想自杀的感觉往往转瞬即逝，如果能够有效地控制那些便于人们杀死自己的手段，自杀事件将有可能减少。

　　在英国，北海天然气得到广泛使用之前，烹饪和取暖主要使用煤气，而煤气中含有的一氧化碳可用来自杀。于是，在19世纪末煤气进入生活后，使用煤气自杀的行为大量出现。一个引人注目的自杀事件是诗人兼小说家西尔维娅·普拉斯于1963年2月将头伸入煤气炉中自杀身亡（普拉斯在此前还曾两次试图用其他手段自杀，因此她的例子或许更能说明应如何预测自杀行为，而不是控制自杀手段）。1959—1971年，煤气逐渐被天然气取代。由于天然气中只含有很少或根本不含一氧化碳，自杀率在随后显著下降，尽管当时采用除煤气之外其他手段自杀的比例有所上升。借助汽车尾气自杀的比例也曾一度上升，但随着汽车全面安装催化转化器，自杀率再次下降。因此，可以预测的是，由于一些自杀行为是由暂时性的抑郁引发的，如果自杀行为实施起来不是那么方便，这种抑郁就不会产生致命的后果。

　　美国的枪支数量比人口还多，虽然我们不知道枪支的供应量是否有所增加，但自2000年以来，每年被枪杀的人数和涉及枪支（包括自杀）的死亡率都有所上升。在美国，自杀与枪支供应之间的联系既存在争议，也遭到政治化。大多数研究结果显示，两者之间存在联系，尽管也有一些可信的相反证据。

　　我们当然不应该忽视自杀率上升的部分原因是枪支供应的增加。美国步枪协会一直在向国会施压，要求国会不要为该类课题研究或数据收集提供资金。

　　社会孤立是导致自杀的危险因素。在第六章和第七章，我们发现中年人面临越来越严重的社会孤立、健康不佳、精神痛苦和疼痛问题，尤其是那些没有学士学位的中年白人。所有这些都有助于解释自杀率为什么会上升。美国人比过去更不信任他人，而信任度下降是社会资本下降和死亡风险上升的标志。在第十一章和第十二章，我们将讨论下列三类白人人口的同步增长，即脱离劳动力市场、没有宗教信仰以及没有结婚的白人。这些人因为脱离了具有保护作用的社会机制，因而面临更大的自杀风险。拥有一份有意义的工作，与配偶和孩子建立良好的家庭关系，以及有一座有助于解决精神需求的教堂可去，这些都有助于维持生命的价值。这些重要的因素在没有学士学位的美国白人中日渐缺席，这无疑是一场灾难。

　　我们还可以通过观察美国各个地区的情况来探讨社会孤立、疼痛和自杀之间的联系。美国沿着落基山脉，从南部的亚利桑那州到北部的阿拉斯加，存在一条“自杀带”。全美6个自杀率最高的州是蒙大拿州、阿拉斯加州、怀俄明州、新墨西哥州、爱达荷州和犹他州，它们全部位于美国每平方英里人口密度最低的前十个州之列。美国自杀率最低的6个州是纽约州、新泽西州、马萨诸塞州、马里兰州、加利福尼亚州和康涅狄格州，其中5个州是每平方英里人口密度最高的十大州之一，加利福尼亚州则排名第十一。枪支在人口较少的地区很常见。犹他州是美国最健康的州之一，人口在出生时的预期寿命比邻近的内华达州要长两年，内华达州是美国最不健康的州之一。然而，两者都不能免于高自杀率。新泽西州默瑟县，即普林斯顿大学所在地和我们一年中大部分时间居住的地方，其人口密度为每平方英里1632人。默瑟县的自杀率仅有蒙大拿州麦迪逊县的25%，后者美丽多山，与世隔绝，是我们每年8月都会长住一个月的夏休之所。麦迪逊县每平方英里的人口密度仅有2.1人。人口不足也意味着医疗救助人员可能离得很远并无法及时赶到，而更重要的一点可能是，如果身边还有别人，人们不太可能自杀。

　　美国自杀率较高的州同时也是人们报告疼痛比例较高的州。同样的模式出现在美国数千个县，那些报告在昨天长时间经历身体疼痛的人口比例较高的地区，也正是自杀率较高的地区。不过，此类依赖于地域证据的结果，受制于所谓的“区群谬误”。如果疼痛是导致自杀的重要风险因素（我们对其真实性深信不疑），我们可能会预测，疼痛报告较多的地区也会是自杀人数较多的地区。然而，这样的发现并不能证明疼痛是自杀率升高的原因。落基山脉地区的居民需要修筑篱笆、驾驭牲畜或搬运灌溉管道，因而腰酸背痛或者膝盖损伤的情况多发，落基山脉的居民也可能因为人口密度低而面临更高的自杀风险。在这个例子中，我们发现不同地区的疼痛水平和自杀率之间存在正相关，但在这种情况下，疼痛高发源自农业是这些地区主要就业岗位的事实，而与这些地区因为人烟稀少和社会孤立而面临更高的自杀风险无关。基于整合地理数据做出的分析永远不能排除这种情况。即便如此，地理证据可以对我们从其他来源了解到的情况进行核实。杜克海姆十分依赖地理证据，这是很难避免的，因为显而易见，我们无法询问死者，所以关于死者的信息非常有限。

　　受教育程度和自杀的关系又是如何呢？杜克海姆认为，受过更多教育的人更有可能自杀，因为教育往往会弱化能够阻止自杀行为的传统信仰和价值观。这在过去的美国是否属实不得而知。但自从1992年，几乎所有州的死亡证明上都要记录死者的受教育程度以来，受教育程度与自杀的关系发生了显著变化。图8-1显示了按出生队列（1945年出生的人口与25年后，即1970年出生的人口）和受教育程度（拥有或没有学士学位）划分的白人群体自杀率。第一个队列在1970年之前进入劳动力市场，第二个队列在20世纪90年代中期进入劳动力市场。

　　图8-1 非西班牙裔白人自杀率（按出生年份和受教育程度划分）

　　资料来源：作者计算使用的数据来自美国疾病控制与预防中心

　　左图显示了1945年出生的人口，受教育程度较低人口的自杀率和受教育程度较高人口的自杀率的差异不大。右图显示了1970年出生的人口，两个不同受教育程度群体的自杀率的差距很大。这种差距首先出现在20世纪40年代末出生的人口中，并且在后来出生的人口中，这种差距越来越大。在拥有学士学位的人口中，下一个出生队列人口的自杀率会与前一个出生队列重叠。也就是说，1950年出生的队列与1945年出生的队列遵循相同的年龄分布，1955年出生的队列则会遵循与1950年出生的队列相同的年龄分布。与此形成鲜明对比的是，在没有学士学位的人口中，年龄分布则随着每一个连续的出生队列而上升和变陡。尽管图8-1描绘的是自杀而非绝望的死亡的整体情况，但它与图4-3密切相关。如果在美国，受过更多教育确实曾经令自杀的风险加大，那么现在这对白人来说已不再是事实。或者换一种更接近我们论点的说法，自杀在没有学士学位的白人中正变得越来越普遍。

　　失业，包括对可能失业的恐惧，已经被证明会导致自杀。脱离劳动力市场也是一个风险因素。这两者都符合杜克海姆关于社会动荡和自杀的理论。的确，杜克海姆认为，“经济危机”会导致自杀，尽管他对经济危机的定义不仅包括经济衰退，还包括经济大繁荣。重要的是平衡的打破，不管是向上还是向下，而不是收入水平本身，这可能正是收入水平对自杀的影响并不明确的原因。

　　药物和酒精

　　对酒的赞美并不鲜见。本杰明·富兰克林曾说过：“美酒令日常生活更加轻松和惬意，让人更放松和更加宽容。”欧内斯特·海明威也曾写道，葡萄酒“不只是单一的感官享受，更是一种愉悦与鉴赏”，尽管美酒未能阻止海明威结束自己的生命。马克·吐温则曾经说道：“什么东西过量了都是不好的，但是威士忌好酒从来没有过量的时候。”网络上充斥着各种报告（质量参差不齐），证明适量饮酒对健康有益。很多社会活动都离不开酒精，或者至少需要借助酒精来润滑。好的葡萄酒一瓶就要几千美元，一些稀有的苏格兰威士忌也价格不菲。政府也喜欢酒类，因为它们是收入来源之一。

　　然而，酒精的危害也深植于历史和政策。伊斯兰教、许多福音派新教、耶稣基督后期圣徒教会和基督复临安息日会都禁止饮酒。浸信会教徒、卫理公会教徒和许多印度教徒也不鼓励饮酒。大多数富裕国家对于何时何地允许销售和消费酒精都有法律规定。在美国，过去和现在都有禁酒的城镇。20世纪初，禁酒运动在许多女性的支持下（她们将酒精视为女性和家庭问题的根源），通过1920年的宪法修正案成功地在美国全面实现禁止酒精饮料，该法案最终于1933年被废除。

　　禁酒措施虽然经常被特殊利益集团出于私利而加以利用，但它反映了一个事实，即许多人难以约束自己的饮酒量，因此如果有外力的帮助效果会更好。尤利西斯把自己绑在桅杆上，以防自己在听到塞壬的歌声时跳进海里。饮酒过量的人可能会对他人和自己带来危险，例如酒后驾驶或操作机器，或者因酒精的影响忽视对他人的责任。在禁酒时期之前，正如在今天，许多女性认为酒精导致男性无法养家糊口，也无法控制对妻子的暴力行为。

　　酒精中毒是一种酒精成瘾现象，成为酒鬼的机会因人而异，而且很可能是某种基因引起的。即使在允许饮酒的老鼠中，也只有少数老鼠不能停止饮酒。18世纪的医生本杰明·拉什最早提出了酗酒是一种大脑疾病，而非意志薄弱。这一观点在今天被广泛接受，但我们还远不能预测到底哪些人更容易成为酒鬼，更不用说如何治疗了。亚伯拉罕·林肯认为，这种疾病倾向于打击“聪明而热血之人”，而“放纵的恶魔似乎总是乐于吸取天才和慷慨之士的鲜血”。林肯本人滴酒不沾，但他以典型的慷慨和洞察力充分理解了“恶魔”是如何工作的。

　　许多饱受酒精困扰的人依靠他人的帮助来保持清醒。成立于20世纪30年代的嗜酒者互诫协会拥有约6万个团体，定期在美国各地的社区聚会。在它成立之前，还曾有过一个名为“华盛顿人”的组织，林肯的上述讲话就是针对这个组织发表的。此外，还有成千上万的家庭团体支持酗酒者的家人和朋友，这再次证明了身陷酒瘾的巨大代价，这不仅对酗酒者本人，也对那些关心和在意他们的人带来巨大伤害。有关这些团体有效性的证据难以确定，其中一个原因是匿名性使得嗜酒者互诫协会无法保存记录，不过，考虑到有超过100万人定期参加聚会活动，这表明他们的确从中得到了一些东西，而且科学证据也相对积极。

　　甚至政府对酒精的态度也存在矛盾，有些政府对其颇为依赖，甚至可以说也已上瘾。酒精税和烟草税之所以被采纳，原因之一是它们属于“罪恶”税，这种税的征收对象是许多人并不想用，但却无法不用的东西，因此他们对税率并不敏感。反过来，国家一方面可以站在道德的高度，强调这一税赋有助于人们克制自己的行为，另一方面则赚得盆满钵满。在其早期历史上，美国政府和当今大多数贫穷国家的政府一样，严重依赖对商品征税，包括对酒精征税。1913年的一项宪法修正案引入所得税，增加了一个税收来源，从而减少了政府对酒精的依赖，并有助于禁酒令的颁布。不可辩驳的是，允许征收所得税和颁布禁酒令的宪法修正案，连同赋予女性选举权和实行参议员直选，都是20世纪初进步运动的巨大成就。

　　虽然适度饮酒是否对人有好处仍存在争议，但没有人会反对长期大量饮酒会对身体造成不良影响。长期酗酒最终会摧毁肝脏，主要表现是肝硬化，这是一种最终不可逆转的肝损害，使肝脏难以发挥其重要功能，并增加肝癌的风险。美国国立卫生研究院下属机构之一，国家酒精滥用和酒精中毒研究所宣称，研究表明，酒精与肝癌以外的某些癌症，包括乳腺癌、食道癌、头颈癌和结直肠癌之间也存在关联。它还列出了其他面临风险的器官，包括心脏、大脑、胰腺等。如果将所有研究结合起来，并且认为其结论都是可信的（对其中许多研究而言，其结论的可信性确实非常存疑），那么即使是极少量的酒精，也会增加死亡的风险。当然，适度饮酒的风险非常小，不比日常生活中常见的风险更大，况且酒精饮品还能让大多数饮用者感到快乐和放松。

　　在美国，受教育程度较高的人口的饮酒率更高，不过酗酒在受教育程度较低的人口中更为普遍，而后者的危害尤其严重。2015年，盖洛普的一项调查发现，在大学毕业生中，80%的人偶尔饮酒，20%的人完全不饮酒。在那些只有高中或以下学历的人口中，这一比例更为均衡，有48%的人滴酒不沾。按照收入划分的模式与此相似，在高收入的美国人中，完全不饮酒的人口比例较低。2018年，63%的美国人饮用啤酒、葡萄酒或烈性酒，这一比例在75年的时间里变化不大。盖洛普的问卷还包括一个问题：“在你的家庭里，喝酒是否曾成为引发麻烦的原因？”

　　1948年，针对这个问题回答“是”的比例约为15%，到70年代初，这一比例为12%。此后明显上升，至2018年达到33%以上，创下历史最高纪录。这对我们的研究而言是一个重要发现，1970年是开始出现问题的关键年份，饮酒问题的上升趋势只是诸多经济和社会发展的病态症状之一。

　　图8-2显示了全体白人报告的每次饮酒时的平均饮酒量，包括拥有和没有学士学位的白人。每个出生队列的人口都报告称，随着年龄的增长，他们喝的酒越来越少。但从图8-2中人们发现一个令人不安的事实，即在那些没有学士学位的人口中，年轻人口在任何特定年龄段都报告了更高的单次饮酒量。尽管饮酒的频率较低，但在短时间内大量饮酒（狂饮），比每天适度饮酒对肝脏的危害更大，因此受教育程度较低的人患酒精性肝病的风险更高。与此相呼应的是，我们已开始看到20多岁和30岁出头的白人死于酒精性肝病的人数正在上升。

　　图8-2 平均每次饮用的酒量（按出生队列划分的美国白人）

　　资料来源：作者计算使用的数据来自BRFSS

　　酒精还曾与近年来另一个死亡率飙升的现象密切相关，不过它不是发生在美国，而是发生在苏联解体前后的俄罗斯。在俄罗斯，酒精的消费量一直非常高。20世纪80年代初，俄罗斯的人均纯酒精年消费量超过14升，几乎是美国的两倍。在20多年间，俄罗斯女性的预期寿命一直停滞不前，而男性的预期寿命则不断下降，而同期美国和欧洲国家的预期寿命一直在提高，特别是在1970年之后。从1984年开始，戈尔巴乔夫颁布了一项严厉的禁酒政策，大幅减少酒精饮品的产量，提高售价，并限制消费次数。在接下来的三年里，由于与酒精相关（自杀、事故和心脏病）的死亡率迅速下降，男性的预期寿命增加了3.2岁，女性的预期寿命增加了1.3岁。但是这一政策极不受欢迎，并导致政府收入减少，因此在1988年被正式废止，尽管逐渐放松管制花了一段时间。当然，这项政策后来因为更大的历史事件而被彻底淡忘，尤其是1991年底苏联解体。俄罗斯预期寿命的提升势头迅速逆转，1987—1994年，男性预期寿命下降了7.3岁，女性预期寿命下降了3.3岁。不过此后，这个数字又有所回升，男性和女性的预期寿命都再度接近以20世纪六七十年代（糟糕的）趋势为基准的合理预期水平，就好像从未有过禁酒运动，也从未经历苏联解体一样。然而，自2005年以来，俄罗斯在平均预期寿命方面取得了明显进步，也许是因为经过多年的拖延，俄罗斯终于也像40年前的北美和欧洲一样，开始有效控制心血管疾病的发病率。当美国遭受死亡流行病折磨时，俄罗斯似乎已经战胜自己的痼疾。

　　我们该如何看待俄罗斯发生的一切？许多评论家将俄罗斯的死亡危机与旧秩序的解体带来的社会动荡联系起来，这完美地契合了杜克海姆的理论。我们对此表示怀疑，但酒精在其中的角色，以及戈尔巴乔夫的禁酒运动和其随后的失败是得到广泛接受的说法，因而是需要考虑的因素。死亡率激增的部分原因是因禁酒运动而暂时推迟的死亡人数反弹，同时也因为不存在任何因素能够阻止这一反弹完全抵消最初的效果。在国家崩溃的同时，也发生了许多其他不幸事件。许多老年人失去了养老金和医疗保障。尽管许多俄罗斯年轻人得以享受到国外旅行和受教育的新机会，但他们的祖父母除了绝望外几乎别无所得，因为他们没有机会开始新生活。在苏联的所有国家中，年轻人和老年人在如何评价自己的生活方面均存在巨大的差距。

　　人们很容易得出结论，认为发生在俄罗斯的戏剧性事件与美国过去20年的事件之间毫无关联。这是两个截然不同的国家，而且俄罗斯人长期遭受难以言喻的苦难。俄罗斯的自杀率很高，匈牙利、拉脱维亚、爱沙尼亚、波兰和斯洛文尼亚等许多东欧国家也存在同样的现象。尽管俄罗斯和其他国家的自杀率有所下降，但它仍然是世界上自杀率最高的国家。令人震惊和深切关注的是，在一些国家自杀率下降的同时，美国的自杀率却开始上升，从而使美国白人在这一痛苦指数中与上述国家为伍。在这些国家，自杀率与酒精导致的死亡率相关，这一点也与美国各州的情况一样。这一组国家可以被称为“耻辱之组”。这些国家根本无法保障其相当一部分人民的基本生活。将这些东欧人民长期以来遭受的痛苦与导致受教育程度较低的美国白人自杀、酗酒和过量使用药物的绝望浪潮加以比较，并未夸大其词。 中信出版2020年度好书-经济管理（套装共12册）