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　　第11章 如何促进器官捐献？

　　世界上第一例成功的器官移植手术是在1954年进行的，当时一名男子为自己的孪生兄弟捐了一个肾。8年后，人类第一次将一名死者的肾成功移植到患者身上。

　　1988年以来，有超过36万个器官被移植，其中接近80%的器官来自死者的捐献。然而，目前器官捐献数量仍远远低于实际需求的数量。从2006年1月开始，有超过9万名美国人迫切需要进行器官移植，其中大部分人需要的器官是肾脏。大约60%的人在等待中痛苦地死去，同时等待器官捐献的人数仍在以每年12%的速度增长。这是一个目前被人们广为议论的重要话题，如果要详细展开论述，足足可以写一本书。在此，我们仅就器官捐献的选择体系进行简单的评论。我们认为，通过某些简单的干预手段每年可以拯救数以千计的生命，并且这样做并不会对纳税人造成新的负担。

　　器官捐献的主要来源是那些在医学上被宣布“脑死亡”的病人。所谓“脑死亡”是说病人的大脑遭受了不可治愈的伤害，病人的生命完全靠人工呼吸器维持。在美国，每年大约新增1.2万~1.5万名“脑死亡”病人，但仅有不到一半的病人最终成为器官捐献者。由于每名器官捐献者可以捐献三个器官，因此这意味着每1 000名器官捐献者能够拯救3 000人的生命。增加器官捐献数量所面临的主要障碍是得到捐献者家属的同意。事实证明，好的默认规则能够增加人们捐献器官的数量，从而拯救更多人的生命。让我们来看一下可行的方法。

　　“明确同意”

　　在美国，大多数的州都在实施一种叫作“明确同意”的规则。这一规则规定，人们必须通过一些具体的步骤表明他们希望成为器官捐献者。但你经常会看到，许多愿意捐献器官的人无法采取必要的措施去实现愿望。谢尔登·库尔茨和迈克尔·萨克斯针对艾奥瓦州居民的一项研究证明了这一点：“97%的被调查者都表示支持器官移植。有相当一部分人说，他们愿意捐出自己甚至是自己孩子的器官（一旦他们遭遇不幸，便会成为器官捐献者的潜在人群）。”然而，人们虽然表示自己愿意捐献器官，但他们往往未能付诸行动。“在那些表达意愿的人中，仅有43%的人在自己的驾照上做了标记；在那些明确表示自己愿意捐献器官的人中，仅有64%的人在自己的驾照上做了标记，其中仅有36%的人在器官捐献卡上签下了自己的名字。”

　　简而言之，注册成为一名器官捐献者的具体过程似乎会阻止有意捐献器官的人进行注册。但是，许多不能注册为器官捐献者的美国人仍表示自己愿意成为器官捐献者。像在其他领域一样，默认规则会起到很大的作用，惰性也会产生很大的影响，而选择体系的改进可以确保医疗机构获得更多的器官，这样不但能够拯救人们的生命，也符合潜在器官捐献者的愿望。

　　强制切除器官可行吗？

　　摘取“脑死亡”病人的器官的最为激进的一种方式是强制切除，这已经超过了默认规则的范畴。在这种状况下，死者或者无治愈希望的病人的器官归州政府所有，州政府可以在不征得任何人同意的情况下摘取他们的器官。尽管这听上去有些匪夷所思，但强制切除的做法并不是无法实现。从理论上来讲，这样做还可以拯救更多的生命。只要是热爱生命的人，都会支持这一做法。

　　尽管目前这一做法还没有在任何一个州推广开来，但许多州的确已经在角膜移植方面开始尝试了这一规定，从而帮助盲人恢复视力。一些州已经允许验尸员在不经过任何人同意的情况下取下死者的角膜。而这些州的角膜移植手术的数量的确也大大增加。比如在佐治亚州，强制切除使得角膜移植手术的数量从1978年的25例激增为1984年的1 000多例。毫无疑问，强制切除肾手术的推广能够避免大量过早死亡案例的发生。然而，许多人却反对通过立法的形式允许政府在未经人们事先同意的情况下便取走死者的器官。这一做法违背了大众所能接受的一般原则，即个人应当对自己肢体器官的处置和使用享有最终的决定权。

　　推定同意能解决所有问题吗？

　　符合大众思维习惯的做法叫作“推定同意”。推定同意保留自由选择的权利，但是又与明确同意不同，因为推定同意改变了默认规则。在这一政策之下，所有人都可以被推定为愿意捐出自己的器官，但同时他们也有机会，可以方便地将自己不愿捐献器官的意愿登记下来。在此我们要强调“方便”一词，因为注册者越难于拒绝捐献器官，实施这一政策的自由度便越小。我们可以回忆一下，自由主义的温和专制主义者希望以低成本甚至是零成本实现人们的自主意愿。尽管推定同意在某种程度上与明确同意正好相反，但它们两者之间存在关键的相似点，即那些不同意默认选项的人在退出时必须要注册登记。

　　为了便于说明，让我们假设明确同意和推定同意可以通过“一次点击”完成。我们可以想象，州政府可以通过电子邮件与每一名市民（包括年轻人的父母）取得联系，并要求他们进行登记。对经济人来说，这两种方式会产生完全相同的结果。由于登记的成本微乎其微，每个人都会选择用鼠标点击他们同意的选项。然而对于社会人来说，即便是点击一次鼠标，默认选项也会在很大程度上影响他们。

　　默认选项的奇特效果

　　实际上，我们的确生活在一个由社会人组成的世界中。埃里克·约翰逊和丹·戈尔茨坦进行的一项重要的实验使我们又一次认识到了默认选项是如何影响人们的选择的。在一次在线调查中，研究人员向人们提问：在不同的情况下，他们是否愿意捐献自己的器官。第一种方式是，在明确同意的条件下，参与调查的人被告知假设他们刚刚搬进了另外一个州，这个州给出的默认选项是不做器官捐献者，并且他们可以选择确认或者改变这一状况。第二种方式是，在推定同意的条件下，措辞相同，只是默认选项变成了做器官捐献者。第三种方式是，在一个中立的条件下，并没有提到默认选项，被调查者只是被要求在所有选项中做出选择。在所有三种条件下，人们都只需要点击一下鼠标便可以完成选择。

　　你可以预料到，默认选项的设置方式的确会产生极大的影响。当人们必须点击鼠标选择参与才能成为一名器官捐献者时，只有42%的人这样做了；当人们必须要主动退出才能放弃成为器官捐献者时，有82%的人同意成为器官捐献者；令人惊讶的是，在中立的条件下，有79%的人（这与第二种方式下的人数相近）同意成为器官捐献者。

　　尽管美国绝大多数州都使用明确同意的方式，然而欧洲的许多国家已经开始实施推定同意的规定（尽管人们拒绝选项的成本各不相同，但各种情况都远不止点击一下鼠标那么简单）。通过将采用推定同意的国家与采用明确同意的国家进行对比，约翰逊和戈尔茨坦对这一规定的效果进行了分析。结果证明，推定同意的方案对同意率的影响是巨大的。为了弄清楚默认规则的影响力，让我们来看一下奥地利和德国这两个捐献器官同意率差别很大的国家。德国采用的是鼓励参与系统，结果仅有12%的人同意，而在奥地利几乎人人（99%）都同意。

　　现实中的复杂情况

　　目前看来，推定同意的效果非常好，但我们必须强调的是，这一方式并不能解决所有问题。想要成功地将死者捐献的器官移植到需要这一器官的患者身上，需要一套完整的体系。目前，西班牙在这一体系的建设方面处于世界领先地位，在每100万名国民中，其器官捐献者达到了35名，大大高于美国的比例——每100万名国民中有20名器官捐献者。然而，美国的这一比例比许多实行推定同意原则的国家都高，因为美国医疗系统能够快速为器官接收者联系上器官捐献者——快速交付所捐献的器官，并成功进行移植手术。因此，默认同意规则并不是成功救助患者的唯一关键点。然而，经济学家阿巴蒂和盖伊的统计分析发现，在其他条件不变的情况下，从明确同意到推定同意的转变会使一个国家国民的器官捐献比例提高大约16%。约翰逊和戈尔茨坦也得到了类似的结果。不管具体数字如何，这都说明这一转变确实能使每年多拯救数千人的生命。

　　评估改变默认规则的确切效果是非常困难的，原因是不同国家实施规定的方式也不同。从严格意义上讲，法国是一个实行推定同意原则的国家，但是医生们经常会询问器官捐献者的家属以征得他们的同意，并且他们通常会尊重家庭成员的意见。这一做法模糊了推定同意和明确同意的界限。

　　然而，默认法则的确会起作用。在美国，如果不能亲眼见到器官捐献卡，家庭成员有一半的可能性会拒绝器官捐献的要求。这一比例在推行推定同意规则的国家要低得多，即便没有关于捐献者意愿的记录。这一比例在西班牙大约为20%，在法国大约为30%。正如一篇报告中所写：“当死者的沉默被认为是其决定捐献自己的器官时，死者的亲属会有各种各样的反应；而当死者的沉默被认为是其决定不捐献自己的器官时，死者亲属的反应则相对比较一致。推定同意系统使得器官采购组织和医院职员将家庭更多地看作‘捐献者’，而不是‘非捐献者’。这一方法可使家庭更容易同意器官捐献。”

　　强制选择

　　尽管说推定同意对提高器官捐献的比例是一种极为有效的方式，但它在政治上却不容易获得认可。对于这样极为敏感的事情，很多人会对“推定同意”方案持反对态度。我们不能确定这些人的反对是否有道理，但是在这一领域，被迫选择或者强制选择对人们都有很强的吸引力。

　　在美国许多州，强制选择可以通过附加的驾照登记得以实施。在强制选择之下，更新驾照时需要在驾照上“是否愿意捐献器官”的声明前打钩进行选择。如果你没有做出任何选择，驾照便无法进行更新。选项可以包括“是的，我愿意捐献”和“不，我不愿意捐献”两项。一个有意思的问题是，州政府是否应当加上“不确定”或者“我不知道”的选项。如果的确有这样的选项，那么这一方式算不上是强制选择，充其量只能是“如果你愿意，它就是一种强制选择”。在其他领域的实验证明，如果人们面临的选择中有一项是延期再做决定，那么他们通常会选择这一项。

　　我们认为，强制选择虽然不如推定同意产生的捐献者多，然而强制选择仍然在很大程度上促进了人们的器官捐献，并因此拯救了许多人的生命。看上去，相对于那些无法说“我不愿意捐献”的亲人，家庭成员更尊重主动说“我愿意捐献”的亲人的愿望。

　　利用互联网的能量

　　我们认为，美国各州政府应当好好考虑一下推定同意或者强制选择的做法，因为两种做法都能在保持自由的前提下拯救许多人的生命。然而，即便是在明确同意的体系之下，州政府也能通过一些简单的做法获得不错的效果。比如，伊利诺伊州的计划便显示出对选择体系的出色认识。

　　网页注册的巨大能量

　　这一计划的关键是伊利诺伊州于2006年开始实施的第一人称同意注册登记制度，截至写作本书的时候，它已经吸引了超过230万名注册器官捐献者。这一注册登记制度的核心特点是，如果本人同意捐献，则不再需要捐献者家属的同意。这一点十分重要，因为在伊利诺伊州，在驾照背面签字表明愿意捐献器官并不构成法律上的完全同意，家属仍可以推翻签字人的意愿。在伊利诺伊州这一旧的体系之下，唯一变通的做法是呈报一张签字的器官捐献卡，或者呈报一份由两名见证人签字的文件。而第一人称同意注册则允许人们在线登记，这大大降低了同意的成本。

　　我们认为，使用网页吸引器官捐献者是很好的助推案例。第一，州政府会强调整个问题（有9.7万人在排队等候器官）的重要性，然后再去解决问题。第二，社会规范会直接发挥其社会影响力，如公开以下数据：“伊利诺伊州有87%的成年人认为，注册登记为一名器官捐献者是一件值得做的事情，并有60%的成年人最终完成了登记。”我们应当记住，人们喜欢做大多数人认为正确的事情，人们同样喜欢做大多数人正在做的事情。目前，州政府正在努力将社会规范纳入治病救人体系中，但不是通过强制的做法。第三，人们可以通过与MySpace（一个社交网站）的链接表明自己是有责任心的公民。在目前提倡环保的趋势下，人们经常会做自己认为正确的事情，原因是他们知道，其他人也会看到他们在做的事情。器官捐献也可能是这样。

　　的确，互联网能够拯救许多人的生命。伊利诺伊州的做法为其他州树立了一个好榜样。 行为经济学系列（套装共9册）