第19节

　　副舟骨

　　副舟骨（accessory navicular）也称外胫骨（ostibiale externum）或赘

　　（prehallux）。副舟骨作为一单独骨块，在人群中占10%。胎儿时期副舟骨可为一单独的化骨中心，到少年时期多数与舟骨结节融合，但其中的4%～14%仍保持为一单独骨块。常双足均有副舟骨，也可能每侧有两块。Mekusick认为此畸形为常染色体显性遗传。

　　副舟骨居舟骨的内侧。胫后肌腱于该处附着。胫后肌绕过舟骨内侧，止于副舟骨上，而不再固定于舟骨下方。因此，维持脚的纵弓力量削弱，从而产生外翻平足。患儿走一段长路后，诉足中央部疼痛，由于鞋的摩擦压迫，副舟骨局部可因炎症而产生滑囊，发生局限性肿胀和压痛。另外，可并发胫后肌的非特异性腱鞘炎。

　　临床上将副舟骨可分为两种类型：一种副舟骨很小，直径在0.2～0.5cm，圆形，患儿无自觉症状；另一型的副舟骨较大，呈长方形或钩状。

　　（一）X线检查

　　在舟骨的内侧近端可见副舟骨，外形圆滑，可与边缘不规则的骨折块相鉴别。到青年时，副舟骨可与舟骨融合，使舟骨内侧异常突出，称为角状舟骨，症状与副舟骨相同。

　　（二）治疗

　　对有症状者开始应采取保守疗法。鞋内加0.3cm厚的纵弓垫加以支持。发生急性疼痛时，可在滑囊内和胫后肌腱处注射氢化可的松。此外，可用膝下行走石膏，为时2周左右。

　　保守疗法无效时，可手术切除副舟骨，并将胫后肌腱加固于舟骨跖侧面（Kidner法）。

　　Kidner手术：切口起于内踝茎突尖下1cm、前2cm处，向前达第1跖骨基底，全长5cm。切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露胫后肌腱和舟骨的内侧突起。一般胫后肌腱附着于舟骨结节，3个楔骨的跖面和第2、3、4跖骨基底进入骰骨。手术时，尽量将其在副舟骨的附着点加以剥离，不去干扰其他附着处。

　　副舟骨切除后，再将舟骨的内侧面削平，使之与距骨和楔骨平面一致。骨松质的出血点用电刀凝固止血。胫后肌腱向外、向跖侧而滑入舟骨下方的自然沟槽内。再用2～3针间断缝合，固定于骨膜和跖腱膜上。一般不需在舟骨上钻孔固定肌腱。缝合切口后，用膝下行走石膏制动。

　　于2～4周后去除石膏，然后加用纵弓平足鞋垫。

　　Kidner手术的效果很好。疼痛可缓解。但不能期望术后能矫正外观平足。

　　北京儿童医院共收治31例，采用作者自己设计的胫后肌附着点深层切除副舟骨，同时将松弛的胫后肌腱折叠缝合（图6-48），术后用短腿石膏管型保持足内翻和高弓位6～8周。经随访3～ 10年，效果良好。

　　图6-48 先天性副舟骨切除术

　　胫后肌腱附着点下切除舟骨，重叠缝合胫后肌腱 实用小儿骨科学（第3版）