第1节

　　发育性髋关节脱位

　　本病既往一直被称为先天性髋关节脱位（CDH），目前认为应称作发育性髋关节脱位（developmental dislocation of the hip，DDH）。Klisic于1989年建议使用这一名称，因为该病呈现一种动态的发育异常，可能会随着婴儿生长发育而好转或加重，因此脱位并不真正是先天性的。发育性髋关节脱位包括髋关节可复位和不可复位的脱位、易脱位及半脱位，以及新生儿及婴儿的髋发育不良（髋臼及股骨近端的骨发育不全）。

　　本病与先天性马蹄足差不多一样常见，但出生时不明显，需经专科医生采用特殊方法才能作出诊断。而且，如果得不到早期的正确治疗，由于其继发改变使复位愈加困难，并将在成年期发展成退行性髋关节炎而致残。对本病而言，早期诊断事半功倍，贻误诊断事倍功半。

　　（一）发病率

　　陈景云1974年在北京地区调查11 188名新生儿中发现有髋脱位者42例，发生率为3.8‰。国外报道新生儿髋关节脱位的发生率为4‰～ 11‰，而“易脱位”的高达8‰～21.8‰。

　　女孩的发生率较男孩高4倍，右侧较左侧约多10倍。家族中上代有髋脱位者，其下代的发生率高达36%，孪生姐妹均发病的占5%～6%。

　　（二）病因

　　目前认为本病是遗传因素及环境因素共同导致的结果。

　　1.遗传因素

　　Wynne-Davies于1970年提出发育性髋脱位的主要遗传机制之一是遗传性韧带松弛。另一个提示与遗传有关的现象是，如果单卵双胎中的一个患发育性髋脱位，则另一个患病的概率为34%，而双卵双胎则为3%。此外，分娩过程中母体产生松弛激素导致韧带松弛而使骨盆扩张以利分娩。这种激素通过胎盘进入婴儿体内，同样使女婴产生韧带松弛，而对男婴的作用较小。流行病学调查发现亚非人的发病率较东欧白种人明显低。

　　2.胎位

　　胎位与发育性髋脱位的发病关系密切。Muller发现患发育性髋脱位婴儿中的16%为臀位产，其中伸膝臀位的发病率明显高于屈膝臀位。动物实验表明跨屈曲髋关节的腘绳肌的牵拉是其中原因之一。此外，第一胎及羊水过少，尤其是较多并发其他姿势性畸形（斜颈、跖骨内收）均提示与宫内挤压作用有关。

　　3.产后环境因素

　　已发现将婴儿双髋固定于伸直位包裹的习俗是发育性髋脱位高发的直接原因。据此给婴儿常规穿戴外展裤和宽尿布巾后，发现发病率大为下降。

　　（三）病理演变

　　正常新生儿髋臼呈半圆球状，边缘有盂唇环绕，盂唇与关节囊之间有一浅沟，股骨颈前倾角介于25°～30°，颈干角为135°～145°，髋臼的方向介于后倾2°到前倾14°之间，股骨上端前倾角为15°～47°，男孩为26°，女孩为32°。

　　在出生时，患侧髋臼的后上缘变扁并增厚，股骨头由此可自动滑进及脱出。随股骨头脱出，沿髋臼的后上缘形成增厚的软骨嵴，进出髋臼的股骨头通过它产生弹响，即Ortolani征。

　　有些出生时不稳定髋能自行复位并逐渐发育正常。而另一些将最终发展成永久性脱位，并逐渐产生一些继发改变。

　　持续脱位产生继发改变，成为影响同心圆复位的因素，其中包括：①关节外因素：髂腰肌和内收肌紧张；②关节内因素：关节囊缩窄，臼内纤维脂肪组织填充，圆韧带拉长增厚，盂唇内翻及圆韧带上移。如将股骨头复位并保持不脱位，上述病变可最终消除。

　　如果继续脱位，髋臼发生进一步改变。臼顶越来越陡峭，臼窝变平，内壁增厚，过度前倾。在一定程度上，这些改变在复位后也可恢复，但尚不知在多大年龄以前能恢复。

　　如果再不经过治疗，可导致髋关节全脱位或半脱位。全脱位时，股骨头位于臼缘上方，呈椭圆形，内侧扁平，关节囊明显增厚；髋臼充满纤维脂肪组织，关节软骨萎缩或缺如；附着在股骨近侧的肌肉短缩并且更趋于横向走行。成年人患髋关节全脱位，可在许多年内不发生退行性变。半脱位时，股骨头与髋臼的接触区不固定，股骨头在陡峭的髋臼表面上下滑动。这种不稳定接触导致在青少年期就出现明显的不可逆转的退行性变。

　　（四）临床表现

　　体征取决于患者的年龄与脱位的类型。

　　新生儿期

　　该病的最佳治疗时间是生后第1天，因此最好在婴儿室就对新生儿进行筛查。

　　1.Ortolani试验

　　1937年Ortolani描述了所谓的“弹响”征。其病理基础是股骨头从髋臼脱出后越过髋臼后缘又被重新复位进入髋臼，检查者试图将已脱位的股骨头复位。该法可用于新生儿，但只能轻微感觉到弹响。婴儿期出现继发性肌肉紧张时此征明显，但过度紧张时测不出而只表现有外展受限。Ortolani试验：患儿平卧，屈膝、屈髋各90°。当充分外展大腿时可感觉到弹响。若将拇指置于小粗隆部，中指放在大转子部，可感觉更清楚。此征应与髂胫束、臀肌腱的滑动，髌骨半脱位及盘状半月板的弹响区别。髋关节过于松弛的病例，此体征不明显（图6-1）。

　　图6-1 Ortolani试验

　　屈髋内收后股骨头可致后脱位，然后外展髋

　　2.Barlow试验

　　1962年，Barlow指出Ortolani试验的局限性并阐述了他的二步试验法用于检查新生儿的髋关节是否稳定。借此可发现一种尚未脱位，但可能脱位的关节，即所谓的“易脱位”者。病理基础是股骨头受外力作用沿髋臼后唇滑出髋臼，与Ortolani试验相反，检查者试图将股骨头从髋臼内脱出或半脱出。Barlow试验的检查步骤有二：第一步，于股骨大转子部朝耻骨联合方向加压，脱位股骨头即可滑进髋臼。第二步，患儿平卧，屈髋90°并尽量屈膝。医生用虎口握患儿双大腿，将拇指放在患儿大腿内侧，四指放在大腿外侧。当拇指向小粗隆部加压时，股骨头可经髋臼后唇脱位。解除拇指压力，股骨头又可自动弹回髋臼内。第一步可诊断脱位，第二步可验证是否有“易脱位”倾向（图6-2）。

　　图6-2 Barlow试验

　　屈髋后内收股骨，然后向后下推以试髋关节的

　　临床上发现，即使早期进行上述检查，仍不断有相当多的漏诊病例报道。对于有经验的检查者，进行上述两项试验结果的假阳性率很低，但假阴性率却很高。因此检查一定要耐心、放松，不厌其烦，把握住细微感觉，不要与其他弹响混淆。不轻易放过有危险因素的患儿，同时要重视母亲怀疑孩子异常的直觉。

　　婴儿期

　　婴儿期的病髋可由不稳定变成脱位，由可复位变成不可复位。3个月以后，由于内收肌挛缩，Ortolani征和Barlow征可以消失，代之以外展受限。还可有如下表现。

　　股骨头向外向上移位可产生下列体征：

　　（1）外观：大腿、臀以及腘窝的皮肤皱褶不对称，患侧下肢短缩（图6-3）。大转子外侧明显突出，臀部变平。患肢有15°～20°外旋，站立时尤易看出。

　　图6-3 两侧大腿皮纹、腘窝皱褶和臀部不

　　（2）屈髋90°时外展受限（图6-4）。

　　图6-4 右侧髋关节外展受限

　　（3）大腿缩短，两足尖摆齐后屈髋屈膝时两膝的高度不等（Galeazzi征）（图6-5）。

　　图6-5 Galeazzi或Allis征

　　双足并齐，两膝不等高

　　（4）被动活动患髋时，可觉患髋松弛。

　　（5）股骨头不在深层托起股动脉，因此触摸不清股动脉搏动（图6-6）。

　　图6-6 脱位的股骨头远离股动脉，搏动触摸不清

　　（6）内收患肢，牵拉推动髋关节时有所谓的活塞样或望远镜感。

　　（7）完全脱位者，大转子位于Nelaton线以上（图6-7）。

　　上述体征只是提示髋脱位，仍需拍X线片加以证实。

　　学会走路后

　　患儿学会走路后，患肢跛行，有垂直的望远镜样动作，脊柱向患侧偏斜。双侧脱位者会阴加宽（图6-8A），大转子向外侧突出，臀部平而宽，因股骨头后移骨盆前倾，导致脊柱腰椎生理前突加大（图6-8B），走路呈“鸭步”（图6-9）。因大转子上移致外展肌力弱，患侧下肢单独负重站立时，骨盆向健侧倾斜，即川德伦堡（Trendelenburg）试验阳性（图6-10）。

　　图6-7 Nelaton线（髂前上棘至坐骨结节）

　　A.正常大粗隆与Nelaton线重叠

　　图6-8 双侧髋脱位体征

　　A

　　图6-9 双侧髋脱位摇摆的鸭步，躯干脱离中线

　　并存畸形及易患因素可用于辅助诊断：①发育性髋脱位可并存斜颈、跖骨内收等姿势性畸形；②有无易患因素，如女性、阳性家族史、臀位产及羊水过少。

　　（五）超声波检查

　　1984年Graf最先报道使用超声方法检查婴儿有无髋发育不良。经过对尸体解剖、X线表现及超声检查结果进行对比后，发现关节软骨很少有回声，关节囊和肌肉有中度回声，而纤维软骨样盂唇、软骨性的股骨颈和股骨上端连接部均有强回声。将传感器置大转子部位，从侧方观察。骨化的髂骨呈一直的白线，骨化的髋臼及盂唇的内壁即为臼盖。经过骨化的髂骨外侧壁的直线，分别与经过骨性臼盖的直线的交角及与经过软骨性臼盖的直线的交角，分别称为alpha角及beta角。据此角的大小进行分型并提出其对应的病理特点及治疗原则。但目前这些原则在临床应用上还未得到统一。

　　图6-10 Trendelenburg试验

　　A

　　多数研究表明，在检查婴儿髋关节发育是否异常方面，超声比X线片更敏感。超声筛查确实能检出临床上无法确诊的发育不良髋，同时对可以自行好转的轻度发育不良髋并不会增加误治率。但也有作者认为超声检查结果太敏感，对3个月以下的小婴儿的诊断有假阳性，从而导致误治。也有作者选择有易患因素的婴儿进行超声筛查，结果发现其对减少日后髋脱位的发病率没有价值。

　　因此，尽管超声可应用于检查新生儿及小婴儿是否有髋发育不良，但要应用得当以避免对轻微异常者进行误治。超声检查对早期发现Pavlik吊带治疗是否成功也很有用。

　　（六）X线检查

　　生后5～7个月以前的小婴儿股骨头的二次骨化中心尚未出现。髋脱位患儿股骨头骨化中心出现又较正常为晚。发育性髋脱位在X线照片上，可见股骨头向外上方脱位，髋臼发育差。在X线照片上划定几条连线有助于判断。

　　1.Hilgenreiner线或称Y线 即通过髋臼最深处的Y形软骨中点即髂骨最低处的水平线（图6-11）。

　　2.Ombredanne垂直线或Perkins线 即通过髋臼骨化边缘外上界的垂直线与Y线交叉形成4个象限。正常股骨头骨化中心位于Y线之下并在内下象限内。

　　图6-11 Y线、Perkin垂线和干骺端中线与髋臼距离

　　H：上方间距；D：内侧距

　　3.髋臼指数 由髋臼外上缘至髋臼最深处连成与Y线的交角。正常新生儿平均为27.5°，两岁时降至20°，髋脱位者大于30°。正常的髋臼指数6～13时大于190°，14岁以上25°（图6-12）。

　　图6-12 髋臼指数（AI）

　　髋臼外上缘与水平线交角称髋臼指数

　　4.Y等同线（Ponseti） 即骶骨中心的垂直线。测量此线与股骨头骨化中心或股骨颈内侧突出缘之间的距离，对比健侧距离，股骨头脱位后此距离加大。

　　5.股骨头中心和臼外缘的连线与经髋臼骨化边缘外界垂直线相交的角度。此角又称Wiberg的C-E角（图6-13），用于测股骨上端的外移情况，故多用于衡量半脱位的程度。全脱位时此角翻转。

　　6.Shenton线或Menard线 即股骨颈内缘与闭孔上缘即耻骨下缘的连续线。此股骨颈闭孔线可衡量股骨头的上移程度。正常时此线为平滑的弧形抛物线。脱位者此线中断。

　　图6-13 C-E角示意图

　　经髋臼外上缘的垂线与股骨头中线连线的夹角

　　7.为了确定股骨头向上脱位的程度，患儿平卧，下肢伸直，髋处于中立位，球管对准耻骨联合上缘拍X线片。沿髂骨上缘画一与Y线平行的线。股骨头向上脱位时股骨干骺端处于两线之间。

　　8.为了衡量尚未骨化的股骨头的位置、方向和它同臼的关系，采用双髋对称外展45°～50°，双股内旋位包括双股骨干拍片（Von Rosen位）。正常股骨干中心的延长线通过髋臼之外上缘，脱位者则通过髂前上棘甚或高于骶椎（图6-14）。

　　图6-14 新生儿Rosen体位X线表现

　　双股骨外展45°，作股骨干中轴线，正常情

　　发育性髋脱位患儿的坐耻骨联合的骨化较迟。股骨头骨化中心正常于生后5～7个月时出现，脱位者出现晚且不规则。

　　髋臼底部的U形“泪滴”影为X线正常所见，婴儿时期生后6～24个月就可见到。此影为三条线组成，外侧的半月线系臼的侧壁；内侧的几乎是垂直线，为小骨盆壁；另一短曲线系臼底尚不成熟的骨皮质。泪滴是衡量X线球管是否对准骨盆的正中线，是骨盆有无旋转和两侧骨盆是否对称的重要标志。发育性髋脱位的病例，生后29个月始能见到泪滴。脱位和半脱位时泪滴从上到下逐渐增宽，随复位可渐变窄。复位后6个月内出现泪滴者较晚出现者预后好。泪滴形态可分为U形及V形，呈现V形的常合并有发育不良，治疗效果差。

　　9.股骨颈前倾角的测量方法 内旋股骨，股骨颈最长的体位时髋内旋角度即是股骨颈的前倾角。此外，蛙式位投照，股骨干纵轴延长线和股骨颈所交之角也反映股骨颈前倾角。

　　10.不正的侧面轮廓 为站立位髋关节的近乎侧位片。拍片时病侧足与片盒平行，健侧髋向后旋转20°～25°，摄病髋侧位片。用于观察髋臼前上部分发育情况。

　　（七）治疗

　　治疗具有挑战性，方法因年龄、脱位轻重和髋关节发育缺陷程度而异。及早诊断和整复并保持复位状态，能给股骨头及髋臼的发育提供最佳的环境和时机，髋臼在复位后的几年中都有进一步发育的潜力，股骨头及前倾角也将会重塑。治疗本病的目标是：①及早整复脱位；②防止股骨头骨骺发生缺血性坏死；③矫正残留的发育不良。

　　1. 出生到6个月

　　是理想的治疗时间。早期发现者，宜使用外展支具，最常用的是Pavlik吊带。该法使双髋呈屈曲外展位，并防止伸髋及内收，不但能促进髋臼的发育，也促进已脱位的髋关节自行复位。它适用于Ortolani征阳性的新生儿，以及有髋关节发育不良、半脱位或脱位的1～ 6月的婴儿。存在肌力不平衡（脊柱裂）、僵硬（多发性关节挛缩征）及关节松弛征者，为禁忌证。

　　如果使用得当治疗顺利，常需佩戴6～12周，其间每2～4周复查超声波及X线片，直到结果正常，可获得稳定的髋关节。据统计，对髋臼发育不良及半脱位其成功率为98%，对全脱位其成功率为85%。并发症包括：①复位失败：由于屈髋不够及软组织阻挡；②股骨头缺血性坏死：由于髋关节过度外展；③髋臼发育延迟：由于内收肌等软组织紧张。

　　若3～4周后仍不能复位，可用手法复位。屈髋外展下肢，用手指压大转子部使之复位。然后用Pavlik吊带或其他髋外展支架如Frejka枕、Putti垫或Von Rosen支架等固定4～6个月。按两种体位可使髋关节扣紧，一是髋外展，屈曲和外旋位，另一种是伸直外展和内旋位。上述治疗支具、吊带均是利用这种原理。

　　2. 6～18个月

　　大于6个月者，难以佩戴支具及吊带，失败率高。此年龄组多数可行手法复位，然后以髋人字石膏固定。随股骨头向外上脱位，内收肌可有不同程度的挛缩而影响手法复位。

　　目前对多数病例不主张牵引，但年龄接近2岁或髋关节较僵硬难以手法复位者，牵引可能有益。采用皮牵引，健侧也做对抗皮牵引。当股骨头牵下后，采取下肢充分外展位以放松挛缩之内收肌，牵引一般不超过两周，以免因失用性萎缩而于复位时引起骨折。

　　复位的方法很多，常用的是Lorenz法（图6-15）。全麻下，轻柔地屈髋、牵引及外展，从中了解稳定性及外展稳定区。复位时触到或听到弹响为复位最可靠的体征。此外，腹股沟空虚消失，股动脉深层可触到股骨头，大腿变长，腘绳肌张力加强，膝伸直受限。

　　打石膏前应拍片证实复位。对复位困难或有其他可疑的需做关节造影。

　　复位成功后，用髋人字石膏固定。最稳固的位置是屈髋90°，外展60°～70°，自然外旋的“人类体位”，避免过度外展髋关节以防止发生股骨头缺血性坏死。有内收肌挛缩者蛙式体位对股骨头血运影响更大。切断内收肌对防止股骨头缺血性坏死有些作用，尤其是不用牵引而直接手法复位者更应注意内收肌挛缩问题。小婴儿复位稳定者，髋人字石膏可打到膝上。年龄大的有时需包括下肢全长。手法复位困难的可行Ferguson手术切开复位，即沿内收长肌做小切口，松解髂腰肌和髋关节囊下方。

　　测定复位后的稳定性十分重要，要拍X线照片证实。

　　每2个月更换一次石膏，第二、三次石膏由人类位改为伸直外展内旋位。石膏固定的总时间为6～9个月。若复位不成功，则需手术切开复位。

　　图6-15 发育性髋关节脱位手法整复技术

　　A.麻醉后患儿平卧，助手压住骨盆固定，术

　　3. 18个月～3岁

　　随年龄增长及负重增加，软组织挛缩加重，前倾角加大，髋臼外形更不正常。两岁以后这些骨性改变的塑形能力有限。常需切开复位及Salter骨盆截骨术（图6-16），甚至需要做股骨粗隆间旋转截骨矫正前倾角。

　　图6-16 发育性髋关节脱位手术复位和Salter骨盆截骨术

　　A.手术切口；B.用线锯自坐骨切迹到髂前

　　切开复位：

　　（1）指征：

　　闭合复位失败，持续性半脱位，软组织阻挡，可复位但除非固定于极度外展位，否则不稳定。

　　（2）内容：

　　髂腰肌松解，关节囊成形，横韧带切开，纤维脂肪垫刮除，切除长而厚的圆韧带及整复盂唇。

　　（3）内侧入路（Ferguson）：

　　优点为损伤轻，直接抵达关节内侧及髂腰肌，不损伤髂嵴骨骺，出血少及伤口隐蔽等。缺点有视野狭小，不能行关节囊成形，大龄儿的手术难度较大，股骨头缺血性坏死率可能增加等。术后需每4～6周更换髋人字石膏，总共石膏固定3～4个月。

　　（4）前方入路（Smith-Peterson）：

　　优点为更熟悉，可方便地进行关节囊成形，便于同时行骨盆截骨等。缺点有需更广泛切开，可能损伤髂嵴骨骺等。术后需髋人字石膏固定，4～6周后麻醉下更换石膏，总共固定2～3个月。

　　（5）随诊：

　　复位成功后定期拍双髋正位X线片，观察复位是否满意及髋臼的发育情况。婴儿每3个月一次，幼儿每年一次，依病理程度及残留发育不良情况而定。

　　4. 4～7岁

　　就诊相对已晚，无论哪种手术其效果难以尽善尽美。一般需松解内收肌、髂腰肌以后，牵引股骨头达到髋臼水平，再行切开复位，可能需同时行Salter手术改善髋臼覆盖。是否需要做旋转截骨以纠正前倾角，要根据手术中前倾角的程度以及髂骨截骨复位后的稳定性决定。对较顽固病例，有时为了使髋臼能更好地容纳股骨头，髋臼指数大于30°而股骨头小的，适于行关节囊周围截骨术（Pemberton截骨术）（图6-17）、Tonnis臼成形术或髋臼基底球面截骨术（spherioosteotomy），以加深髋臼或调整髋臼的方向。另外，在旋转截骨术的同时，往往需做股骨短缩截骨术，有的还要做内翻截骨。否则骨盆截骨术后会使患肢过长或股骨颈外翻致患髋仍然不稳。有时作沙氏截骨术（Zahradnick）挖深髋臼和股骨上端截骨术（图6-18），但容易并发关节僵直。

　　图6-17 髋关节囊周围截骨术（Pemberton截骨术）

　　A.自髂前上棘向后，沿关节囊附着处与Y形

　　图6-18 沙氏截骨术（Zahradnick）图解

　　A.T形切口，自髂前上棘，经股骨大粗隆弯

　　5. 8岁以上

　　本组患儿软组织与骨结构畸形均较固定。复位的可能性较少，即使积极手术，也难于获得接近正常功能的髋关节。10岁以后的青少年，常只能做原地臼盖稳定髋关节或Shanz截骨术改善步态。双侧脱位者，手术对改善功能无助，故多不主张手术。

　　Chiari截骨术（图6-19）为关节外髋臼上缘髂骨截骨，使髋臼内移的手术，向内推入的标志是相当于髂骨厚度的一半。截骨的上段形成髋臼顶。手术截骨部位尽量靠近髋臼上缘，切勿过高。截骨后远段内移，关节囊包住股骨头，顶在髂骨截骨下缘形成的髋臼顶上。术后石膏裤固定4～6周，尽早练习活动。功能恢复后即可负重。因术后改变了臀肌的力矩，因此对缓解髋关节疼痛的效果较好。但日后可因髋臼的平顶和股骨头磨压而产生退行改变，还可因髋臼顶凹入，适应股骨头的形状而致下肢短缩。

　　图6-19 髋臼顶内移截骨术（Chiari截骨术）

　　A.截骨部位紧靠关节囊附着处，向内、上各

　　6.残余发育不良的治疗

　　治疗目的是改变自然病程，提供更好的负重面，恢复正常关节生物力学，防止出现退行性关节病。

　　（1）骨盆一侧的手术：

　　髋关节发育不良，原发病变常是骨盆一侧表现严重，头臼形状不匹配，最好从髋臼下手。

　　1）Salter截骨术：适合各年龄的较轻畸形。截骨部位是从坐骨切迹向前到髂前上棘；截骨后固定截骨的上段，将截骨下段拉向下、外和前方。牵拉后出现的空隙用备好的三角形骨块自然插入，切忌锤入。三角形的后方间隙不应移位，不能撑开。保持后方不移动而增加前方遮挡。术后用X线照片验证：两侧闭孔形态应不同；坐骨切迹术侧不能张开，其下方只能向外移。

　　2）Sutherland截骨术（图6-20）：适合重度发育不良的大儿童，本术式是在Salter截骨术基础上切断耻骨以增进局部的柔韧性。

　　3）Ganz截骨术（图6-21）：适合骨发育成熟前后，其髋臼发育不良的病例。因术式深入，故需一特殊骨凿；截骨的一段为盲凿且失血较多，需少数术者积累经验后再行推广。

　　4）Steel截骨术（图6-22）：适合耻骨联合已失柔韧，且Y形软骨已闭合的青少年病例。患者的股骨头和髋臼匹配为中度发育不良。本术式从理论上讲是髋臼整体转动，但实际操作有困难。

　　图6-20 Sutherland截骨术

　　图6-21 Ganz截骨术

　　图6-22 Steel截骨术

　　为了增加髋臼的包容作用反而会减少髋臼容积的术式如下：

　　1）Dega截骨术（图6-23）：适合以加大后方及侧方覆盖为目的的患儿。

　　2）Pemberton截骨术：适合6岁以下小儿，Y形软骨未闭的中、重度发育不良。术后臼加深，但其容积变小；选股骨头、臼匹配的。对股骨大的不适宜。

　　3）Lance截骨术（图6-24）：适用于轻度病例，髋臼上缘少量下翻。

　　增加髋的包容属于姑息而不是矫正的手术有：

　　图6-23 Dega截骨术

　　图6-24 Lance截骨术

　　1）Chiari骨盆截骨术：紧贴原髋臼上缘，关节囊间置于股骨头和髋臼顶之间，使之转成向外移动，加大的骨面转化为纤维软骨，加大臼的容积。适合伴髋关节疼痛的大儿童。

　　2）造盖术（图6-25）：属于姑息性手术，可增大髋臼。与Chiari手术相反，适合没有外移的重度发育不良患儿。手术打击小，安全性高，但要随访注意臼顶外缘的植骨块有无吸收。

　　图6-25 造盖术

　　（2）股骨一侧的手术：

　　对稳定髋关节，增加覆盖、包容有益，多联合其他手术应用。

　　1）股骨近端内翻截骨术（图6-26）：通常可增加颈干角20°。

　　图6-26 股骨近端内翻截骨术

　　2）短缩截骨术：有利于关节复位。

　　3）去旋转截骨术：多限于矫正20°左右的前倾角过大的病例。

　　（3）软组织手术：

　　对关节复位及维持复位后的关节有利。

　　1）关节囊成形术（图6-27）：术后在石膏固定前即有助于关节稳定。

　　图6-27 关节囊成形术

　　2）松解横韧带：可去除复位过程中的障碍。

　　3）切除拉长而粗大的圆韧带，增大髋臼容量，使关节复位稳定。

　　4）切除盂唇要慎重，争取将其内翻。

　　5）髂腰肌腱不宜常规切断。

　　上述手术往往需要联合施行。

　　（八）影响复位的因素

　　1.关节外的因素

　　因髋关节四周的肌肉与筋膜缩短，使股骨头不能向下拉至髋臼水平。内收肌挛缩使髋不能外展，也是复位困难的因素。由于大转子向近端移位，致臀中、小肌短缩。髂腰肌位于髋臼的前内侧，紧贴关节囊。股骨头向上外方脱位时，髂腰肌随小粗隆上升而拉紧，压在关节囊上，甚至发生粘连。

　　2.关节内的因素

　　①关节囊由于负重，包在股骨头上的关节囊肥厚并可与局部的髂骨翼外侧面粘连。关节囊峡部过窄，致股骨头不能通过。关节囊封住髋臼开口部或与股骨头粘连，使股骨头与髋臼隔开。复位后很不稳定。X线照片显示有侧方移位或不能中心复位。②盂唇，复位手术中发现盂唇内翻者约占35%。正常髋臼的盂唇位于臼缘，向外呈弧状突出，加深髋臼覆盖股骨头的面积。股骨头向上脱位时，盂唇部向外翻出，压在髂骨上。股骨头进一步向上移位。从后方离开了盂唇。此时盂唇反因自身的弹性向内翻入髋臼，成为复位的另一障碍。③圆韧带过度肥厚、拉长或呈片状，均可影响股骨头复位。

　　3.骨性因素

　　股骨颈前倾角过大，股骨头不朝向髋臼，髋臼对股骨头包容不良，可引起半脱位和再脱位。股骨头的梨状变形会使复位困难。另一骨性因素为髋臼发育不良，这是由髋臼未容纳股骨头，失去正常塑形过程引起的。新生儿髋脱位伴髋臼发育不良的较少。髋臼发育不良随脱位时间的延长而加重。复位后，股骨头对髋臼产生压力，髋臼又进一步发育，1～2岁以内的大都可恢复（图6-28）。

　　（九）并发症

　　1.再脱位

　　可发生在手法复位当时或在复位以后。再脱位的程度可从轻度半脱位到完全脱位。晚期再脱位可发生在石膏固定期间或拆去石膏后。

　　妨碍复位的因素亦可引起再脱位，更换石膏时患儿躁动或粗暴检查也可引起再脱位。前倾角过大是后期脱位的原因，多在开始走路后发生。在石膏内发生脱位者，需拆去石膏做关节造影。对复位不满意的，需再切开复位。

　　2.股骨头缺血性坏死

　　为医源性并发症。可由于闭合复位石膏固定于过度外展位及内收肌紧张而对软骨及骨造成的机械性压迫，或切开复位的创伤，以及拆除石膏后强力活动髋关节所致。若发生在股骨头骨化中心出现以前，X线照片表现为骨化中心出现晚、股骨颈变宽。若发生在股骨头骨化中心出现后，则先表现为化骨核密度增加，继而有吸收变化。最后股骨头扁平。缺血坏死后期，因粗隆代偿发育而并发髋内翻。

　　图6-28 发育性髋关节脱位手法复位的几种障碍

　　A.关节囊的异常；B.关节盂唇内翻阻挡

　　3.骨折

　　闭合或切开复位时可因暴力而引起股骨头骨骺分离，股骨颈或粗隆下骨折。大儿童多并发于长期牵引，骨失用萎缩。一旦发生骨折，要待骨折愈合后再处理脱位。若术前有前倾角过大者，在处理医源性骨折时可一并纠正。

　　4.神经麻痹

　　复位时过牵或手法使股骨头与骨盆压挤，均可损伤神经。坐骨神经或股神经可受损伤。如能及早诊断，应使之再脱位以减少神经的张力。

　　5.术后关节活动受限或强直

　　其原因多与手术破坏关节软骨面，术前或术中松解关节四周软组织不充分，术后石膏固定过久，过早负重或术后牵引不足，感染及患儿年龄太大有关。个别患儿有瘢痕体质也是关节强直的因素。 实用小儿骨科学（第3版）