第6节

　　急性髋关节一过性滑膜炎

　　急性髋关节一过性滑膜炎（acute transient synovitis of the hip）是一种可自愈的非特异性炎症。本病是10岁以下小儿髋关节疼痛最常见的原因。

　　男孩发病是女孩的2～3倍。发病高峰在4～ 10岁，其平均发病年龄约6岁。在1～13岁儿童髋关节一过性滑膜炎的发病率估计为每年0.2%。这些孩子中约有3%的可能发展为关节功能障碍。有滑膜炎发作病史的患儿，每年复发的风险是4%。这种疾病也被称为毒性滑膜炎、刺激性髋关节综合征、暂时性髋关节炎、急性短暂性骨骺炎，由洛维特和莫尔斯于1892年首次描述。

　　（一）病因

　　本病原因不明，常常伴随有上呼吸道感染，但是本质联系并不清楚。一些学者试图寻找细菌和病毒方面的证据，但是没有成功。在一项研究中，锝骨扫描显示1/4的髋关节滑膜炎股骨近端骨骺同位素摄取减少。这些髋关节1个月后骨扫描随访显示缺血区再次恢复充血，只有1例患者后来发展为股骨头缺血性坏死，这种发现的意义尚不确定。

　　外伤、过敏和低毒性葡萄球菌引起的亚急性或慢性关节感染均不能确定。患儿常有感染灶，如扁桃体炎，但细菌培养和病理学检查均阴性，不能证明感染因素。

　　（二）临床表现

　　起病可急可缓。通常表现是患儿突然出现跛行和随后拒绝走路或负重。少数患儿发病前几天有上呼吸道感染或轻微外伤史。可伴有低热。患儿诉大腿前内方和膝部疼痛，走路有跛行。

　　患儿带有痛苦表情，不敢负重和行走或不情愿地避痛性跛行。患侧髋关节前方可查出压痛。由于疼痛和痉挛，受累髋关节活动范围有一定程度的受限，或髋关节处于屈曲状态。轻柔、小范围的运动，患儿可以忍受，完全外展或内旋则明显受限。

　　（三）X线检查

　　髋关节正位片见患侧关节囊阴影膨胀。积液过多时，股骨头有侧方移位和关节间隙加宽。因无骨病变，可除外一些严重疾病和股骨颈骨髓炎、股骨头缺血性坏死以及肿瘤等。

　　（四）化验室检查

　　多数病例白细胞计数和血沉均正常。OT或PPD皮试阴性，抗链球菌溶血素“O”试验结果在正常范围以内。关节穿刺可能有少许透明液体，细菌培养阴性。组织学检查显示非特异性炎症反应。血液和血清学检查阴性。

　　（五）诊断

　　急性髋关节一过性滑膜炎的诊断采用排除法。有些病例可出现白细胞计数、血沉及C反应蛋白轻微升高。骨盆平片显示正常或关节间隙轻微增宽。如果一侧关节间隙明显增宽和股骨头骨骺明显减小，可以作出早期股骨头缺血性坏死的初步诊断。髋关节B超可用于判断髋关节积液的程度。

　　（六）鉴别诊断

　　最重要的鉴别诊断是化脓性髋关节炎。通常两者临床表现有明显不同，化脓性髋关节炎有更加明显的疼痛和活动受限。然而，临床工作中低毒性化脓性髋关节炎并不少见。有时对呼吸道疾病给予抗生素治疗后，这种急性临床表现并不明显。其他的年长患儿，低毒性病原体可以导致低毒性化脓性髋关节炎。白细胞计数、血沉及C反应蛋白在化脓性髋关节炎表现明显升高，但是不能依据这些指标就能诊断化脓性髋关节炎，一些学者建议当血沉大于20mm/h、体温大于37.5℃可行关节穿刺协助诊断。

　　与其他感染性疾病进行鉴别诊断，股骨上段及髂骨骨髓炎可以有相似的临床表现，包括关节积液、轻度活动受限、关节活动范围测试时中等疼痛。邻近部位的Brodie脓肿可以有相似的表现，体温、白细胞计数、血沉及C反应蛋白轻度升高。腰大肌脓肿可以表现位亚急性病程和明显的髋关节内旋受限。

　　髋关节炎可能是青少年类风湿关节炎或脊柱关节炎的主要症状，在这种情况下，髋关节炎的表现就远超过髋关节滑膜炎1～2周病程的时间，仔细全面的体格检查和所有关节检查可以明确诊断。

　　Legg-Calvé-Perthes病在出现影像学改变之前可以有类似髋关节滑膜炎的表现。Legg-Calvé-Perthes病X线表现关节间隙增宽比髋关节滑膜炎更为明显，其他表现包括股骨头骨化核减小，所对应髋臼的轻微畸形和随后出现的股骨骨骺密度增加。骨扫描和MRI可以在X线平片出现改变之前明确诊断。

　　与腹股沟淋巴结炎、髋部扭伤和创伤、结核等也应鉴别。

　　（七）临床病程

　　根据定义，髋关节一过性滑膜炎决定了它的自然病程。通常患儿会表现出不愿行走或严重跛行，不愿行走的时间通常会持续1～2天。然后，患儿会出现跛行和髋关节活动范围减小，持续几天后，一般不超过2周便逐渐恢复正常。一项超声研究显示58%的患儿关节积液会持续超过1周，另有学者发现有73%的患儿2周关节积液消失。

　　（八）治疗

　　治疗几乎都是自发开始的，因为患儿拒绝行走和活动，从而达到休息髋关节的目的。髋关节穿刺术通常用来排除化脓性髋关节炎，同时可起到减压的效果。

　　让患儿卧床休息至症状和体征明显改善，蹒跚学步的患儿如果能站立，不应强迫其卧床休息，应让其选择与其相适应的活动。年长的患儿应允许其逐渐增加活动量。非甾体抗炎药可能会改善症状。由于这一疾病不是感染性疾病，所以不应使用抗生素。更严重的病例，可以持续数天的牵引治疗。股骨头明显外移，关节间隙加宽，关节活动受限较重的个别病例，偶需要手术减压并明确诊断。

　　临床症状和关节活动范围迅速改善是此疾病的特点。临床症状逐渐恶化提示化脓性关节炎，病程迁延不愈提示慢性炎症性病变，比如类风湿关节炎和脊柱关节炎。

　　（九）并发症

　　个别的髋关节一过性关节炎数月后可出现股骨头缺血性坏死。发生率从1.5%到10%。关节囊内液压增高，造成关节填充，因而产生缺血性坏死。

　　炎症使局部血流量增加，骨骺血运增多会刺激骨骼生长，使股骨头增大，股骨颈变宽或骨性关节炎。 实用小儿骨科学（第3版）