第3节

　　创伤性肩关节脱位

　　创伤性肩关节脱位主要见于参加体育比赛的大年龄青少年，儿童少见。应注意同非创伤性或自发性脱位或半脱位鉴别。

　　（一）解剖

　　肩关节是全身活动范围最大的关节之一，但稳定性差，仅靠肌肉与韧带组织维系。肩袖，即冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌提供动态稳定作用，关节囊和韧带提供静态稳定作用。肩关节囊的面积为肱骨头面积的2倍。关节囊起自盂颈部及盂唇，止于肱骨解剖颈。内侧关节囊越过骺板止于干骺端。关节囊内部增厚形成肩肱前韧带。肩肱前下韧带是肩关节前侧不稳定的主要病变部位。

　　创伤性肩关节前脱位时，肩肱下韧带和前方盂唇撕裂，称为Bankart病变。肱骨头向前移位，其后部抵于盂的前侧，可形成肱骨头部分缺损，称为Hill-Sachs病变。肱骨头后脱位时，头的前方可见病变。

　　（二）损伤机制

　　创伤性肩关节脱位大多为间接暴力所致，90%的脱位为前脱位。暴力作用在上肢处于外展、后伸、外旋位时发生前脱位。肩关节受伤时也可以发生后脱位或下脱位。后脱位为前方直接暴力所致，亦可在上肢屈曲、内收、内旋时间接暴力所致或为电休克、癫痫发作时肌肉强烈收缩时发生。下脱位亦称为直立性脱位。儿童和青少年直立性脱位几乎均为高能量过度外展暴力所致。

　　（三）诊断

　　创伤性肩关节脱位后局部疼痛。前脱位者上肢处于轻度外展、外旋位。肌肉为稳定关节而痉挛，活动患肢时疼痛加重。前方可触及肱骨头，肩峰下方空虚。复发性脱位者，有时可自动复位。

　　肩关节后脱位容易漏诊。Rowe和Zarins报道一组14例患儿，11例漏诊。仔细的临床检查常可发现特征性的改变。上肢常处于内收、轻度内旋位，在外旋、外展时疼痛加重。肩关节前面变扁，喙突突出，后侧突出。直立性脱位患儿上肢极度外展。暴力可使肱骨头从腋窝穿出形成开放性脱位。

　　一般临床检查和X线片即可确诊肩关节脱位。在躯干正位片上，肩关节后脱位可看似正常，因而容易漏诊。故拍肩关节正侧位X线片至关重要。

　　创伤性肩关节脱位患儿应检查其神经血管有无损伤，包括桡神经、正中神经、尺神经和腋神经。前脱位时腋神经最易受损。肩关节脱位时疼痛使检查三角肌功能困难，此时应检查腋神经支配区域的感觉。

　　（四）治疗

　　闭合复位的方法是，患侧腋下绕布带由助手做对抗牵引，患肢外展、屈肘由术者牵引。轻柔的内外旋以松动肱骨头，持续牵引直至紧张的肌肉松弛，即可复位。前后脱位均可应用此法。

　　复位后再次检查血管神经状况，拍片证实复位后，吊带固定2～3周。虽然脱位可有复发，但无证据证明长时间的固定可改变脱位后不稳定的病程。开放性脱位、不可复位的脱位及伴关节内骨折者需要切开复位。

　　（五）并发症

　　最常见的并发症为复发性不稳定，其他少见的并发症包括骨折、神经血管损伤及肱骨头缺血性坏死。儿童和青少年创伤性脱位后复发性脱位发生率可高达70%～100%。虽然大多数最终仍需手术，但先行保守治疗锻炼肩袖肌力。手术治疗包括切开或关节镜下紧缩关节囊。 实用小儿骨科学（第3版）