第2节

　　软组织感染

　　一、蜂窝织炎

　　蜂窝织炎（cellulitis）主要为溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌引起疏松结缔组织的急性弥漫性化脓性感染。小儿多见。常发生在头皮、口腔、颈部、胸腹壁、臀部。局部有红、肿、热、痛。与周围健康组织无明显界限。常有不同程度的全身症状，如畏寒、发热、头痛、乏力和白细胞增高等。口底、咽后和颈部的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。四肢的急性蜂窝织炎注意和早期急性血源性骨髓炎相鉴别。

　　B超检查和CT检查可明确炎症病变的范围及是否有脓肿形成。蜂窝织炎早期无波动感时，可用鱼石脂油膏等外敷。病变难以控制或形成脓肿时，应及时切开引流。抗生素的使用原则是根据细菌培养及药敏试验结果，在药敏结果前，可根据感染的局部和全身表现，选用针对性强的广谱抗生素。溶血性链球菌感染多不形成脓肿，而金黄色葡萄球菌感染易局限而形成脓肿，多需切开引流。

　　二、手部感染

　　广泛应用抗生素以及注意手部卫生清洁，已使手部感染（hand infection）大为改观。手的任何部位感染均有疼痛、红肿和功能受限。早期可用轻夹板制动和抗生素治疗。多数病例的炎症可以控制，无需手术治疗。

　　保守治疗2～3天，疼痛、发热无好转者多需切开引流。皮下感染化脓后因手部皮肤较厚而不易查出波动。由于化脓时局麻可能无效，并可能使感染播散及加重局部的肿胀，治疗宜在全身或远隔区域的阻滞麻醉，使用止血带下切开引流，清除坏死组织，充分冲洗，探查有无哑铃形深层脓肿，同时注意感染是否波及肌腱和骨组织。术后24～48小时更换敷料，以后每日或隔日换药。当无引流物并出现健康的肉样组织时，即可二期闭合伤口。

　　1.甲沟炎（paronychia）

　　甲旁皮肤皱褶处的感染常不需拔除指甲而能治愈。有的病例感染沿甲床下疏松组织扩散。

　　甲下或甲床表面的感染多不需切开引流。若感染范围较大，需沿手指的一侧或两侧甲沟切开引流，避免切到甲床。如果脓肿在甲下蔓延至对侧，应于该处做另一切口，向极端翻开皮肤，切除近端1/3指甲，伤口用敷料填充，开放引流48小时。大部指甲可以保留。指甲远端积脓宜楔形切除指甲并应引流指端软组织。

　　单纯疱疹引起的感染易与细菌性甲沟炎混淆，表现为局部肿胀伴清亮水疱形成。病情具有自限性，通常3～4周后缓解，不需要外科干预。

　　2.化脓性指头炎

　　最初表现为肿胀、充血、疼痛等症状，然后很快形成脓肿，该部位的脓肿有时很难诊断，但如果剧痛持续12小时以上往往存在脓肿。最好在皮纹远端做垂直切口，保持切口位于正中以避开侧方指神经分支，并可使愈合瘢痕最小。使用小剪刀或蚊式钳的尖端钝性分离可防止对神经末梢的锐性损伤，要将所有的分隔切开。

　　3.筋膜下间隙感染

　　指蹼间隙感染时背部组织明显肿胀，但大量的脓肿位于掌侧。通常需要2条纵行切口进行引流：一个位于掌骨之间的背侧；另一个位于掌侧，自远端掌横纹远侧向近端弧形切开。不应该切开指蹼。掌中间隙感染可引起严重的全身反应，局部疼痛和触痛，中指和环指因疼痛不能主动活动，而且手与手指广泛肿胀。通过掌侧弧形切口切开引流。

　　4.腱鞘感染（infection of tenosynooitis）

　　体征主要有受累腱鞘表面触痛、手指固定于屈曲位、手指过伸时疼痛和累及部位的肿胀。如果症状出现少于48小时，即可给予抗生素与夹板固定，可防止炎症扩散。如果选择非手术治疗，应密切随诊，因为对于治疗的依从性差可导致手指和手严重病残。保守治疗48小时以上无好转者有手术指征。腱鞘的指端滑车和手掌部滑车处各做一切口，插入导管用生理盐水冲洗并留置导管，术后持续冲洗引流。

　　5.手指关节感染

　　通常由邻近软组织感染或关节直接穿透伤引起，血行播散少见。受累关节通常出现肿胀、压痛、皮温增高，手指常位于轻度屈曲位。主动和被动活动关节可引起剧痛。通过关节穿刺液镜检和细菌培养确诊。因关节感染可导致关节软骨破坏和指骨的骨髓炎，一旦确诊应及时切开引流并用适当抗生素治疗。对于儿童，抗生素、引流和夹板治疗时间应比成人要长。

　　6.骨髓炎

　　通常由邻近感染如脓肿，以及开放骨折或闭合骨折行开放治疗引起，血源性少见。适用于长骨的诊断和治疗原则同样适用。远端指腹感染和侵蚀远节指骨，脓肿引流后骨炎病灶将一定程度上再生，应与死骨形成的骨髓炎区分。

　　三、内生甲

　　足趾内生甲（ingrowing nail）多见于青少年。多数与鞋子压迫脚趾有关。人造纤维袜子吸水作用不良可加重内生甲。

　　正常指甲的表面及其边缘均呈弧形。正确剪指甲的方法应平剪而不应过多剪两侧角。修剪错误也可导致内生甲。有的严重内生甲于生后出现，但非常罕见。

　　在内生甲的一侧或两侧的皮纹皱褶处可发生感染。广泛的慢性感染有肉芽组织形成。患儿足趾甲襞处肿胀，长期走路痛苦。

　　早期病例要注意鞋要合适，足趾不受压迫。剪除内生部分的趾甲有时更加重内生。往往需平剪趾甲，待内生部分长出也坚持平剪常可获愈。并发慢性感染的要在麻醉下甲缘切除或拔除趾甲，但不应破坏甲床。感染消散后仍应注意内生甲的复发。

　　四、滑囊疾病

　　滑囊是衬有与滑膜相似内膜的囊性结构，常位于关节附近或皮肤、肌腱、肌肉在骨性突起上滑移的部位，可与关节相通或不通，多居关节四周，其作用是减少摩擦，保护易损结构免受压迫，以减轻运动消耗。分两种，一种是正常存在的（如髌骨与鹰嘴表面滑囊）；另一种是继发性的（如足

　　趾囊、骨软骨瘤或后凸脊柱表面的滑囊）。

　　滑囊炎可分为创伤性、化脓性、结核性和类风湿性等。还有不同的肿瘤样变，如绒毛结节性滑膜炎、骨软骨瘤病以及波及滑膜的滑膜瘤。

　　（一）创伤性滑囊炎

　　创伤性滑囊炎（traumatic bursitis）表浅部位的滑囊如尺骨鹰嘴突或髌骨四周的滑囊易受外伤。伤后症状急性发作。膝关节跪倒后滑膜出血扩张，局部有疼痛和压痛，邻近关节活动受累。肌腱下的滑囊由于保护性肌肉痉挛使活动受限。主要表现为活动时疼痛。皮下滑囊只是加压时疼痛。

　　创伤性滑囊炎会合并邻近韧带的损伤，并应拍X线照片排除附近的骨折。治疗包括休息、抗炎治疗，加压包扎和用夹板或吊带使局部制动。急性发作可间断热敷以促进吸收。如果经常规非手术治疗症状缓解不明显，可行穿刺、激素类药物注射治疗。继发性滑囊炎常因反复创伤引起，其纤维壁一般比正常滑囊更厚，更易发生炎性改变。这类滑囊炎的治疗应去除病因（如切除骨软骨瘤或矫正足

　　囊炎），通常在术中同时切除滑囊。鞋不合宜或因支具刺激时应加衬垫保护。有的病例甚至需切除局部骨性突起。

　　慢性滑囊炎可由急性滑囊炎转变而来，但多数为缓慢起病。小儿少见，常见于几个特定部位，如三角肌下滑囊炎、鹰嘴突滑囊炎、髌前滑囊炎、坐骨结节滑囊炎。

　　（二）化脓性滑囊炎

　　化脓性滑囊炎（pyogenic bursitis）常发生于表浅滑囊如髌前和鹰嘴突滑囊，多见于小儿。经外伤局部感染或为血源性感染。主要症状有局部疼痛、压痛和肿胀，有时滑囊极大，肿胀极为明显。可合并感染的全身症状。应注意与邻近关节的化脓性关节炎相区别。

　　多次穿刺、制动和应用抗生素，效果通常良好。抽出滑囊内的积液应行细菌学检查和药敏试验。穿刺时务必注意不要污染邻近的关节腔。限制患肢活动。偶需切开引流。若转为慢性滑囊炎如

　　囊炎，则应手术切除。同时应改变其致病的解剖因素如行第1跖骨截骨术（图16-2）。

　　图16-2 囊炎的第1跖骨截骨术

　　A.切口；B.翻起第1跖趾关节束，远端钻

　　五、腱鞘囊肿

　　腱鞘囊肿（ganglion）是关节或腱鞘附近的一种囊性肿物，多见于腕、足背和踝部。囊肿可为单房或多房，内含透明的胶冻样液体。

　　（一）病因

　　囊肿可能是邻近关节囊或腱鞘的致密结缔组织的黏液退行性变。

　　（二）病理

　　除单囊或多囊性外，偶有副囊。囊壁为致密纤维组织，似薄的关节囊，最内层白而光滑。囊内充以黏稠的无色黏液。多数源于关节囊的纤维组织，少数发生于腱鞘。附在腱鞘上的囊肿常位于掌指关节的掌侧或足背。

　　显微镜下所见可分为三个阶段。最初阶段有大量密集的类球形细胞，并与四周转化为梭形的细胞相间。第二阶段除有第一阶段的所见外，中央部发生空腔，其中有上述细胞的分泌物。第三阶段为成熟的腱鞘囊肿。囊壁光滑，厚度不等，其内膜与关节滑膜相似。大囊肿的囊壁血管很少，血管壁因纤维性变而使管腔变细。这可能是发生退行性变化的原因。在退变区常有神经纤维经过，因此囊肿部位会有疼痛和压痛。

　　（三）临床表现

　　囊肿可见于任何年龄，从豌豆到核桃大。除肿物外，还会有功能障碍和疼痛。囊肿增长缓慢，有的是偶然发现的。囊肿的大小时有改变。不少囊肿与关节相通。造影剂注入囊肿很少能显示通向关节，但注入邻近关节常可看到有弯曲的小管道进入囊肿。大的囊肿多居腕关节的背侧，牵拉囊肿附着的肌腱会使囊肿越发明显。触诊多数囊肿张力较高，少数可有波动感。

　　有疼痛症状者，多感自肿物向外放散，而且活动邻近关节时疼痛加重。长在腱鞘上的囊肿，常使有关肌腱力弱。

　　（四）治疗

　　用手指重压或用物叩击可使囊肿破裂。采用这种疗法时应注意保护局部的软组织。如失败还可在无菌条件下先穿刺囊肿注入透明质酸酶或醋酸皮质酮，然后加压。保守治疗约可治愈半数病例。复发多在半年以内。

　　手部囊肿影响功能，足部囊肿影响穿鞋者常需手术切除。手术应在严格无菌条件和止血带下进行。术中应切除全部囊壁和基底部的韧带样组织，以防止术后复发。

　　六、腘窝囊肿

　　腘窝囊肿（popliteal cyst）系膝关节后方含胶冻状液体的肿物。囊肿多紧靠腘窝皱褶下内方。腓肠肌内侧头深层。1840年，Adam报道过慢性类风湿性膝关节炎并发的腘窝肿物。1856年Foucher描写过腘窝囊肿的病理，并认为本病是由慢性刺激引起的。1877年Baker提出本症为膝关节的关节间隙疝。过去文献对本症缺乏统一命名。如腓肠肌-半膜肌滑囊、半膜肌滑囊、滑膜囊肿、膝关节后侧疝或称Baker囊肿。Bickel和Duhlin提出腘窝囊肿一词。

　　本症在小儿常见，男孩较女孩多一倍，单侧者较多。

　　（一）病因

　　一般认为是局部滑囊和半腱肌、腓肠肌内侧头的轻微损伤所致。还可能是腓肠肌和半膜肌的肌肉-腱部之间摩擦而引起。

　　（二）病理

　　囊肿可为滑囊或为关节滑膜疝。多源于半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头的深面。个别囊肿可延伸到小腿三头肌之中。

　　Burleaon、Bickel和Duhlin等描述过83例腘窝囊肿的手术所见，其中82例可彻底切除。约55%的囊肿起于滑囊，31%为关节疝，另有13%发生部位不明。关节疝的囊肿多自膝关节囊后方疝出。多数囊肿位于膝关节后内侧。也有的在关节中线，极少数居于关节外侧。大约2/3的病例囊肿与膝关节相通。

　　根据组织病理学检查，囊肿可分为纤维性、滑膜性、炎症性及移行性四种。纤维性囊肿的囊壁内面平整光滑。囊壁内有纤维组织和玻璃样变，靠近囊壁可见米粒体。滑膜性囊肿的壁较厚（2～5mm），不太光滑甚至呈绒毛样。囊壁中的纤维结缔组织不太致密，内面衬以滑膜样细胞。可有圆细胞浸润。感染性囊肿的囊壁最厚，因纤维素渗出和粘连，故高低不平。壁内可见不同程度的淋巴细胞、浆细胞或中性粒细胞浸润。局部区域因有组织变形而成软骨和骨样组织。移行性囊肿兼有纤维性和滑膜性二者的特点。

　　（三）临床表现

　　主诉为膝后有一肿物。与成人不同，患儿多无膝关节功能紊乱。偶有关节僵硬和局部疼痛。紧靠腘窝皱褶下方肿物，过伸膝关节时明显，屈膝时消失。囊肿硬韧并透光。应仔细检查膝关节有无功能障碍和关节炎表现。

　　（四）X线检查

　　X线照片显示软组织中密度均匀的阴影。下列几种情况应予鉴别：脂肪瘤内常有X线透明纹。动脉瘤有搏动感。若有搏动则可行动脉造影。腘窝的静脉怒张常不易鉴别，必要时可做静脉造影证实。色素性绒毛结节性滑膜炎以及其他膝关节炎症，如类风湿性、结核性、布氏杆菌感染或化脓性炎症均可在腘窝部出现肿物。色素性绒毛结节性滑膜炎以及半月板撕裂或囊性退行性变化在小儿少见。肿物偶系纤维肉瘤。诊断有疑问时可行穿刺活检。腘窝囊肿可抽出白色胶冻样液体。考虑与关节相通连的囊肿可用关节造影辅助诊断。隐约不定的囊肿还可借助超声波检查。

　　（五）治疗

　　超过学龄儿童时期本病发病逐渐减少，使人想到本病有可能系自愈疾病。同时手术切除后的复发率较高。因此，囊肿穿刺，抽出囊内容，注入皮质酮激素治疗可首先试用。囊肿小的，甚至可暂时观察而不采取特殊治疗。如囊肿较大或有症状的，宜手术切除（图16-3）。

　　图16-3 腘窝囊肿切除术 实用小儿骨科学（第3版）