第1节

　　急性化脓性关节炎

　　急性化脓性关节炎（acute pyogenic arthritis）是化脓菌引起的关节内滑膜的炎症。本症可见于任何年龄组的小儿。但以婴儿和1～2岁小儿最多见，男孩稍多于女孩。北京儿童医院1955—1986年共收治急性化脓性关节炎358例，其中3岁以下的小儿98例，占全组病例的27.37% ；男孩247例，占68.99% ；女孩111例，占31%。髋关节为好发部位，其次为膝和肘关节。偶有一个关节以上的多发性化脓性关节炎。

　　（一）病因

　　金黄色葡萄球菌是最常见的病原菌。肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、沙门杆菌和布氏杆菌偶尔也可致病。

　　细菌侵入关节的途径有三：①血源性，从远离发病关节的感染病灶如疖肿、擦破伤感染、上呼吸道感染或中耳炎等，细菌侵入血流，又在滑膜处停留致病；②从附近病灶直接侵入，如骨髓炎扩散到邻近关节（婴儿股骨上端骨髓炎常可并发髋关节化脓性关节炎）；③直接污染，如关节穿刺、探查手术或其他意外损伤等。

　　（二）病理

　　滑膜水肿、充血、渗液使关节肿胀。滑膜腔内的渗液最初稀薄而混浊，其中白细胞可达50× 10

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　　/L。关节液涂片可找到细菌。滑膜液内的糖含量降低，蛋白增高。

　　数日后如炎症未控制，关节玻璃样软骨可很快被侵蚀。葡萄球菌脓液在3～24小时内就可溶化玻璃样软骨。软骨溶化是由于脓液中酶的作用。这种酶可能是从中性多形核细胞中释放出来的。自溶变化在体温增高时更快。软骨破坏始于上下关节面紧密接触处，如下肢关节常在负重点的中部。滑膜渐为肉芽组织所代替，裸露的骨面也生长肉芽组织。感染又可向骨组织蔓延。由此，关节可发生纤维性或骨性融合。

　　在关节囊高度扩张的情况下很容易发生病理性脱位，髋关节较多见。

　　（三）临床表现

　　多数病例有外伤或感染史，如中耳炎或皮肤感染。起病较急，突出的主诉是关节局部疼痛。如下肢关节受累则有跛行。患儿很快因负重疼痛加重而不能走路。此外有烦躁、食欲不振、发热，体温可达40℃。体征有发炎的关节局部温度增高，肿胀，关节积液。因保护性肌肉痉挛，关节呈半屈曲状态。触诊时沿关节线有广泛压痛。自动或被动活动关节都很疼痛，因之出现假性瘫痪。

　　新生儿和小婴儿的全身性反应轻或无，仅有的体征是关节肿胀和屈曲挛缩。

　　（四）X线检查

　　早期表现为关节囊积液扩张，如系髋关节则会有股骨头向外移位甚至脱出。感染持续存在，可看到骨脱钙和关节间隙变窄。

　　（五）诊断

　　根据关节疼痛、肿胀、活动受限，感染的全身症状和有关的化验所见可想到本症。再用关节穿刺证实。关节穿刺最好是在手术室内严格无菌条件下进行。用16～18号带芯的腰穿针穿刺。髋关节穿刺采用关节前方途径，股动脉作为标志。于腹股沟韧带的中点，股动脉以外腹股沟韧带以下各1.5cm进针。针向内45°～60°角刺入。当有刺入关节囊的落空感后，则停针。注意不要损伤关节软骨面，以防止感染向骨内扩散。穿刺前应仔细检查针头，并用带芯针防止折针或纤维素堵塞针头。

　　若吸出的关节液量少或脓汁稀薄，可先注入1ml生理盐水，然后再进行抽取。关节液要送培养和涂片，明确致病的菌种。这不但有助于诊断，而且对选择适合的药物也有帮助。

　　起病之初关节液可能为浆液血性，数日后混浊且细胞数增多（一般为15×10

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　　/L～20×10

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　　/L）。中性多形核白细胞的比例也增多，关节液内糖含量降低，平均较血糖低50mg/100ml。酸性沉淀法检查黏液蛋白，可发现蛋白的质量不如正常时。

　　（六）鉴别诊断

　　鉴别诊断应想到骨髓炎、急性类风湿关节炎、结核性感染和急性风湿热。邻近关节的骨髓炎有交感性积液，其表现与化脓性关节炎类似，故鉴别会有困难。骨髓炎的压痛点主要在干骺端，而化脓性关节炎的压痛则在关节线上。骨髓炎的关节活动受限和疼痛程度均较化脓性关节炎轻。就整个肢体来说，骨髓炎肿胀广泛。关节炎多限于关节附近。关节炎常需关节穿刺确定诊断，但应注意不要把干骺端的感染带进正常关节内。骨髓炎的交感性积液为草黄色，细胞数目多限于10× 10

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　　/L以下。

　　急性一过性滑膜炎多无全身症状，且关节活动受限和疼痛的程度均较化脓性关节炎为轻。若患儿关节活动受限严重，X线片可见明显关节囊肿胀，股骨头向外方移位者，尽管没有发热和白细胞增高，也应做关节穿刺明确诊断。

　　类风湿关节炎起病一般较缓，患儿无急性病容。病变的关节活动范围受限不多，也不如化脓性关节炎压痛、肿胀严重。白细胞计数与化脓性关节炎一样增高，但分类计数中性多形核白细胞很少。二者关节液均有黏液蛋白质量不良。关节液涂片和培养，类风湿关节炎无细菌，糖含量也不如化脓性关节炎减少得明显。

　　急性风湿热患儿的关节红、肿、热和疼痛以及高热容易与化脓性关节炎混淆。该病的特点是关节病变游走和心脏受累。急性风湿热对足量的水杨酸治疗反应很好，可缓解关节肿胀和疼痛，体温、脉搏恢复正常。选用水杨酸治疗前一定要排除化脓性关节炎，否则可能造成假象而延误化脓性关节炎的诊断。

　　（七）治疗

　　化脓性关节炎因病情严重应按急症处理。治疗的目的为控制关节感染，清除感染产生的纤维素，防止畸形；恢复关节正常解剖关系，从而保留功能。

　　明确诊断后，应该用石膏或用牵引制动。牵引患肢能缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，保持关节间隙，防止玻璃样关节软骨面受压以及预防和矫正畸形。一般说来牵引较石膏固定好，而腕、踝关节受累时可用石膏托固定。

　　早期的化脓性关节炎，关节液为浆液血性。这个阶段的治疗宜先用生理盐水冲洗关节，然后用1%新霉素或青霉素（10 000u/ml）冲洗，最后关节内保留数毫升的抗生素溶液。北京儿童医院收治的本病358例，经冲洗治疗者81例，占22.6%。

　　治疗之初宜尽早静脉输入抗生素，以青霉素或新青霉素最好。此后，可根据细菌培养和敏感试验结果选用有效的抗生素。水剂青霉素每4小时100万～ 300万单位。新青霉素200mg/（kg· d），每天最大剂量为8～10g，全量按每日6次分用。近年多主张静脉给药平均4日，然后改为口服3～4周。

　　足量的青霉素、新青霉素、链霉索、万古霉素、卡那霉素、红霉素和新生霉素都能较快通过滑膜屏障，使关节内达到有效浓度。全身用药只要剂量充分就可进入关节发挥作用。失败的病例很可能是由于药效控制不了关节内的大量细菌。因此，常需手术引流。有的患儿经保守治疗，关节疼痛和压痛很快消失，关节活动范围增加，体温降至正常，但有的病例需重复穿刺冲洗。治疗有效时应培养验证是否无菌。关节内所用抗生素的浓度应适度。高浓度抗生素本身也可引起关节的急性炎症和疼痛。保守疗法生效后，可改用前后石膏托保护，并做自动和被动锻炼直到功能完全恢复。

　　第一次诊断性关节穿刺时已有稠脓关节液者或对保守疗法无效者适于手术引流。术中清洗关节腔，术后缝闭伤口，但置输入管用抗生素持续冲洗，输出管以做引流（图15-1）。

　　新生儿和小婴儿化脓性关节炎容易延误诊断。确诊后应紧急手术引流，术后要求精心护理，治疗不当会造成严重残疾。

　　小婴儿，特别是新生儿患败血症常无发热，但会有烦躁不安、拒食，甚至体重下降。此时应想到有败血症的可能，并应反复观察有无局限在骨和关节的感染。

　　（八）并发症

　　髋关节内液体静力压增高，关节填充后，影响血运可致股骨头缺血性坏死。X线照片上可看到股骨头化骨中心消失。这种情况需避免负重。开始可用双页髋人字石膏固定。能走路的患儿，炎症控制后可用外展支具保护1～2个月。扁平髋是股骨头缺血性坏死常见的后遗症。股骨头骺板停止生长，而股骨大粗隆骨骺持续发育，日后产生一定程度的髋内翻。若髋内翻严重，可用股骨上端外展截骨术矫正之。

　　下肢不等长也是一个常见的并发症，对过长的一侧，在有生长潜力的年龄施行骨骺阻滞术。

　　病理性脱位系关节内压力增加所致。对这种并发症应手术引流，同时切开复位，或待炎症消退后半年再行矫形手术。

　　（九）预后

　　影响化脓性关节炎预后的因素如下：

　　1.从发病到治疗的时间

　　早期诊断至为重要，密闭在关节内的脓液产生的压力可使玻璃样关节软骨坏死，不易修复。

　　图15-1 髋关节后方引流术（Ober入路）

　　2.受累的关节

　　髋关节预后最坏。

　　3.是否并发骨髓炎

　　并发骨髓炎的预后不好。

　　4.患者的年龄

　　婴儿较幼儿的预后差。婴儿常波及髋关节，又缺乏全身症状，确诊所需时间长。

　　总之，早期诊断，足量的抗生素，术后精心护理，对恢复关节功能都是缺一不可。 实用小儿骨科学（第3版）