第八节

　　病 案 分 享

　　病案1

　　【病案介绍】

　　患者男，42岁，70kg，2天前骑行摩托车时，与货车相撞，左大腿受到直接撞击，左小腿及左足受到碾压。受伤后当即被送往当地县级医院，诊断为“车祸伤、左下肢毁损伤、失血性休克”。给予输血、静脉补液，转诊ICU。辅助检查：血常规：白细胞15.07×10

　　9

　　/L、中性粒细胞百分数93.2%、红蛋白58g/L、血小板计数36×10

　　9

　　/L；肝功能：白蛋白11.6g/L、天门冬氨酸氨基转移酶56.1U/L、丙氨酸氨基转移酶18.4U/L；心肌损伤标志物：肌酸激酶同工酶质量95.47ng/ml、肌红蛋白 >3000.0ng/ml、超敏肌钙蛋白 0.023ng/ml；生化肾功能：肌酐 576.10µmol/L、尿素 42.49mmol/L、钾 6.14mmol/L、钠 149.8mmol/L、氯 116.1mmol/L、钙 1.42mmol/L、HCO

　　3

　　-

　　14.2mmol/L；凝血象：国际标准比率1.42、活化部分凝血活酶时间>240.00秒、纤维蛋白原检测0.71g/L、凝血酶时间测定23.3秒、凝血酶原时间118.2秒、D-二聚体测定817.00µg/L；降钙素原2.93ng/ml。APACHEⅡ评分：33分。转入当天补液量3200ml，尿量250ml。

　　【临床问题】

　　1.患者目前少尿、肾衰竭考虑什么原因？

　　2.患者是否需要立即行肾脏替代治疗，采用何种治疗模式及治疗剂量？

　　【治疗经过】

　　目前患者少尿情况考虑“挤压综合征急性肾损伤”，且合并代谢性酸中毒、高钾血症，应立即给予肾脏替代治疗。转入后立即进行了床旁静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，前稀释模式，置换液流量为1500ml/h，血流量200ml/min，采用无肝素抗凝。当天实际治疗18小时。治疗第二天复查肾功能肌酐424.80µmol/L、尿素25.74mmol/L。患者氮质血症控制不佳，考虑治疗剂量及时间不够，根据处方剂量（简化K=QF）计算单次Kt/V=1.5L/h×18h/70×0.6L=20L/42L=0.64。根据实际检测尿素公式计算Kt/V=-In（Cpost/Cpre-0.008t）+（4-3.5×Cpost/Cpre）×ΔBW/BW，Kt/V值在0.77左右，治疗剂量及时间明显不够。故调整治疗剂量为 3000ml/h［42.8ml/（kg·h）］，实际治疗时间为 20 小时，根据处方剂量（简化 K=QF）计算单次Kt/V=3L/h×20h/70×0.6L=60L/42L=1.43，调整治疗剂量后单次Kt/V值在1.4左右，已经达到指南建议的治疗剂量。治疗第三天复查肾功能肌酐318.67µmol/L、尿素10.52mmol/L，根据实际检测尿素公式计算 Kt/V=-In（Cpost/Cpre-0.008t）+（4-3.5×Cpost/Cpre）×ΔBW/BW，Kt/V值在1.39左右。

　　【经验总结】

　　患者为创伤合并严重感染的AKI患者，白蛋白11.6g/L，尿素42.49mmol/L，处于高分解代谢状态，PCR常为一般CRF患者的2～3倍，最高可达4.0g/（kg·d）。尿素产生速率与PCR直接相关，故患者有严重的氮质血症。给予患者的初始治疗处方为前稀释模式，置换液流量为1500ml/h［约20ml/（kg·h）］，治疗18小时，初始处方的治疗剂量及时间就不够，且采用无肝素抗凝，滤器有效滤过面积可能随着时间延长而减少进一步导致治疗效果下降。治疗后复查肾功能，患者氮质血症控制不佳，结果事实证明治疗剂量不足，经调整剂量后第三天氮质血症得到有效控制。但如果要更好清除血液中的炎性介质及细胞因子，改善患者血流动力学状态和生存获益，则需要治疗剂量>60L/d的高容量血液滤过（HVHF）。

　　小结

　　临床上对于未合并感染、创伤或其他器官功能障碍的普通AKI患者，给予20～35ml/（kg·h）的传统治疗剂量就可以维持电解质、酸碱、溶质和液体的平衡，但像这样创伤合并严重感染，处于高分解代谢状态的患者，则需要大剂量［>42.8ml/（kg·h）］或者更大剂量来达到满意的治疗效果及改善患者预后。

　　病案2

　　【病案介绍】

　　患者男，53岁，体重76kg，5天前无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，疼痛进行性加重，伴腹胀，无恶心、呕吐等症状，至当地诊所就诊，予输液治疗3天后，患者疼痛有所减轻，2天前患者感中上腹疼痛加重并伴呼吸困难，遂至当地人民医院就诊，诊断为“急性胰腺炎”，予禁食水、持续胃肠减压等对症支持治疗。患者病情无明显缓解，进行性加重转入ICU。体温38.8℃，心率125次/分，血压95/55mmHg。腹部膨隆，张力增高，肠鸣音消失。尿量800ml/d。辅助检查：淀粉酶771.60U/L，血脂肪酶221.80U/L；尿淀粉酶2764.90U/L；总胆固醇12.78mmol/L，甘油三酯不能测出。血常规：白细胞12.77×10

　　9

　　/L，血红蛋白83g/L、血小板计数106×10

　　9

　　/L、中性粒细胞百分数91.8%。凝血：国际标准化比率1.32、活化部分凝血活酶时间240.00秒、纤维蛋白原检测6.34g/L、凝血酶原时间116.7秒、凝血酶时间测定11.0秒、D-二聚体测定2485.00µg/L，降钙素原11.66ng/ml，B钠尿肽728.00pg/ml。生化肾功能：肌酐 483.20µmol/L、尿素 26.81mmol/L、钾 5.54mmol/L、钠 141.4mmol/L、氯 112.8mmol/L、钙 1.51mmol/L，血气分析示：pH 7.21，PCO

　　2

　　38mmHg，PO

　　2

　　52mmHg，HCO

　　3

　　-

　　8.0mmol/L；乳酸2.5mmol/L，氧合指数：160。CT诊断急性重症胰腺炎。

　　【临床问题】

　　1.患者目前有无行肾脏替代治疗指征？

　　2.患者行肾脏替代治疗采用何种治疗模式及治疗剂量？

　　【治疗经过】

　　转入后给予无创呼吸机辅助通气，安置鼻空肠管，纠正凝血功能紊乱、抑酸、抑酶、抗炎、营养心肌等对症治疗。患者目前急性重症胰腺炎合并ARDS、代谢性酸中毒，有行肾脏替代治疗指征。立即进行股静脉置管及床旁静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，前稀释模式，置换液流量为3000ml/h，血流量250ml/min，采用无肝素抗凝，实际治疗时间为18小时。治疗第二天复查肾功能肌酐286.52µmol/L、尿素18.67mmol/L。根据处方剂量（简化K=QF）计算Kt/V=3L/h×18h/76×0.6L=54L/45.6L=1.18。根据实际检测尿素计算公式计算Kt/V=-In（Cpost/Cpre-0.008t）+（4-3.5×Cpost/Cpre）×ΔBW/BW，Kt/V值仅0.59左右，与治疗处方剂量不相符，询问护士后得知因为股静脉置管欠通畅，反复调整位置后无改善，将动静脉端反接。考虑为再循环量过大导致溶质清除率下降所致。遂更换股静脉置管继续治疗，治疗第三天复查肾功能肌酐 196.51µmol/L、尿素 10.65mmol/L。

　　【经验总结】

　　患者通过股静脉置管通路行CRRT治疗，一般血流量较小（<200ml/min）时，再循环率<10%，当血流量增大时，再循环率在10%～25%。当动静脉端反接时，再循环率明显增加，显著降低CRRT效率。

　　小结

　　当治疗效果与处方剂量不相符时，除了患者疾病严重程度、蛋白质分解率、体重、水负荷情况以外，不要忽视血管通路状况对治疗效果的影响。 连续性肾脏替代治疗