18 肠套叠术后引起的肠扭转

　　我在《东洋医学》杂志上报告了剖宫产术后二年持续腹痛的病例。该患者用多种治疗方法无效，渐渐消瘦，以至呈骨瘦如柴状态。用小建中汤治疗后，腹痛逐渐减轻，一个月后已生红锈的止血钳子从肛门取出，长年的痛苦一朝治愈，这把钳子是剖宫产时遗漏在腹中的，确实是一件不可思议的事情。下面报告的病例，是该患者介绍来就诊的。

　　患者为三岁八个月的男孩， 一岁二个月时因肠套叠行开腹术。这次从三个月前开始出现发作性腹痛，伴有呕吐，医师诊为周期性呕吐症。可是，每天腹痛轻重强弱不同，呈持续性。腹痛剧烈时，伴有呕吐，有时达十几次。有时数日只进流食，有时还有腹泻，但没有便秘。这种状态一直持续着，患者渐渐衰弱。所以，在某大学医院就诊时，医生建议再次剖腹探查。

　　患儿消瘦，面色不佳，非常神经质。腹诊时，总的来说饱满，但是腹胀满的部位不定，上下左右移动。任何部位既无压痛，也无特别的抵抗感。透过腹壁可以看到肠的蠕动不安，不时可听到肠鸣音。食欲尚可，因担心腹痛，只吃粥、豆腐、菠菜等易消化食物。无舌苔、脉沉小。

　　以上症状考虑是肠管狭窄通过障碍引起的。

　　因此，治疗时应注意以下几点。

　　如果肠管部有狭窄，其原因是什么。若是恶性肿瘤引起的，应当尽量早期手术，不能单纯依靠汉方。可是该患儿的情况，大概可以考虑为开腹手术后常见的粘连引起的狭窄。

　　那么，用中药治疗粘连引起的狭窄，好转的程度及可能性有多大呢？根据我自身的经验，自觉症状完全消失，和正常人一样可以活动的病例，确实不少。但是也有服药途中，转为手术的病例，也有患者长期忍受痛苦，尽管我做了不懈努力，但最后还是死亡的病例。所以该患者的情况，也只有先用药观察，根据结果再考虑下一步治疗方案。

　　到目前为止，有这些症状的患者常用真武汤、旋复花代赭石汤、大建中汤、理中汤、小建中汤等治疗，但是该患儿用什么方剂治疗好呢？

　　根据《伤寒论》，该患儿的症状是应属于太阴病。

　　《伤寒论》云：“太阴病之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”

　　又云：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”

　　另外，根据《金匮要略》的分类这类患者的症状属于寒证。

　　云：“病人腹满，按之不痛者为虚，痛者为实。”

　　又云：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”

　　又云：“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也”

　　又云：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之”

　　从以上诸条论述而明白，该患者腹中有寒，必须使用温药温之。

　　为此，首先考虑使用的是大建中汤。从腹痛、肠蠕动失调、呕吐症状考虑的话，也符合大建中汤证。可是，到目前为止，我对肠管狭窄引起的蠕动失调使用大建中汤是无效的经验。像该患儿的腹部膨满应该使用含有芍药的处方，但大建中汤中含有蜀椒，没有芍药。

　　与之相反，小建中汤中含有大量的芍药。我在《汉方》杂志上报告过关于小建中汤的腹证，明确指出小建中汤证一般认为是腹直肌痉挛，但又不一定限于此，也有腹部软弱无力，肠蠕动失调者。也就是说小建中汤和大建中汤是腹证上非常相似时使用的方剂。所以我首先采用小建中汤治疗。决定用小建中汤治疗时，有如下问题：该患者使用桂枝加芍药汤是否也可以？桂枝加芍药汤和小建中汤的不同之处是胶饴的有无。所以和桂枝加芍药汤证相似，患者进一步衰弱且急迫症状较重者，使用小建中汤为好。还有桂枝加芍药证多呈现浮脉，而该患者脉沉。从这一点上看，我认为小建中汤为好。但是，在这里还有一个问题，那就是《伤寒论》中有“呕家不可用建中汤，以甜故也。”一条，这里的建中汤指的是小建中汤，所以从字面上解释，有恶心的患者不能使用小建中汤，而该患者有呕吐，所以不能用小建中汤。可是依我一己之见，这一条文不是《伤寒论》的原文，而是后人追加的。如果按照此条文的说法，因为小建中汤甘甜，有恶心的患者不能用的话，《伤寒论》岂不成了不足为凭的一本书了。“随证而治”是《伤寒论》的方针，只由甘甜这一项就决定了禁忌证，不是违背了《伤寒论》本意了吗。在《千金要方》中对呕吐不止者，使用像甘草汤这样的甘甜之物。若不使用甘甜之剂便不能止的呕吐证也存在。所以我决定给这名患儿用小建中汤治疗。

　　小建中汤似乎非常对证，腹痛逐日减轻，二个月后，自觉症状基本消失，体重增加，恢复了健康的精神状态，肠蠕动失调也看不见了。因病情缓解，服药也就常常中断，有一天突然打电话说昨天吃得过多，从傍晚开始呕吐，整个晚上不断呕吐。我担心是否发生了肠套叠，根据电话的回答，确认腹不痛，不断地想喝水，喝的水全部吐出，尿量少。所以考虑多半为水逆证，没有诊察，予五苓散治疗。用后立刻奏效，一付药后呕吐止。其后转用小建中汤治疗，持续了一个月左右。最近完全恢复了健康，但是饮食过度时，时有腹痛。就这样是治愈了吗，还会恶化吗。暂且观察。

　　因为患者是小儿，所以小建中汤的每日用量为：

　　桂枝1.5 甘草1.0 大枣1.5 芍药2.0 生姜1.0 胶饴2茶匙

　　就这样，患儿从四月份开始上幼儿园，服药时有怠慢。十月下旬所在幼儿园去郊游。患儿也高兴地参加了。但是，不知是因为加餐过度，还是汽车摇晃的原因，到了晚上，又开始腹痛。虽说这次比平常腹胀满较轻，但是连服药也吐。半夜到就近的医师处诊察，诊断也不明确，就到了第二天早上。这天仍然腹痛、呕吐不止。又过了一整天，到了第三天，别的医师建议开腹探查，进行了手术。手术持续二个小时，术后诊断是两年前手术时的肠吻合处发生肠扭转，其中部分已经坏死。由于手术错过了时机，患儿于第二天走完了短短的一生。

　　就像开始时记述的那样，该患儿时时有肠管狭窄样症状发作，是因为某些原因致使肠扭转的部分加重所致，服用小建中汤可以使其得到一时的缓解。但是这个发生扭转的吻合部位并没有得到根本的矫正。我想这种情况不对应于汉方医学原则考虑的“证”，所以未能完全彻底地治愈，是不是这样呢。如果合于“证”的话，即使是医师术中遗忘在腹中的止血钳也可以移动到肛门处。在这个病例中，对于该患者给予小建中汤治疗，是否正确呢，是有必要进行反思的。从现代医学的知识来看，手术吻合处肠管的扭转用内服药物是不能治愈的。所以该患者是否应该更早地进行手术治疗呢。如果在小建中汤治疗使症状得到缓解时进行开腹手术，调整肠扭转部分，是否可以避免这样不幸的结果呢。是否因为小建中汤治疗后身体轻快而削弱了做手术的决心了呢。

　　平静地、用公正的态度考虑的话，该患儿的疾病好像不是汉方医学治疗的适应症。该病例让我看到了汉方医学治疗的多种有限性。 汉方诊疗三十年