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　　第三篇

　　经济扮演的角色

　　第十章 歧途：贫困、收入与经济大衰退

　　绝望的死亡在受教育程度较低的人口中集中暴发，而且这种流行病正在拉大那些拥有和没有学士学位人口的寿命差距。不过，我们到目前为止并未过多讨论金钱（或缺乏金钱）的影响，以及收入或贫困在这一流行病中扮演的角色。即便对那些并不是绝对贫穷的人而言，收入较高的人也会活得更久，而且有证据表明，受教育程度也很重要，甚至在收入相同的人口中也是如此。在美国，金钱可以买到更好的医疗，此外，如果你不必整天担心如何支付汽车修理费或儿童保育费，或者某个特别寒冷的冬天不期而至的高额取暖费，你的生活无疑会更轻松。经济上的焦虑会驱走生活中的快乐，给人们带来压力，并且往往会引发疼痛和健康问题。如果说金钱对健康没有任何有益影响，显然不合情理，尽管人们通常从不同的角度阐述财富与健康的关系，比如不良的健康状况对个人收入的影响，或教育对健康和财富的影响，以及童年的环境可能为成年后的健康和财富奠定基础。

　　美国的社会安全保障远不如欧洲和其他富裕国家完善。由于缺乏社会福利，人们拥有努力工作和挣钱的强劲动力，这对那些有能力的人来说固然是一件好事，但对那些由于某种原因不能工作的人而言，则是灾难性的。同样不同于其他富裕国家，美国有数百万赤贫人口，他们的生活条件之恶劣，堪比非洲和亚洲的穷人。在试图解释美国特有的死亡流行病时，贫困显然是一个值得关注的因素。

　　在有关绝望的死亡和美国人总体糟糕的健康状况的讨论中，收入不平等经常被提到。美国收入和财富的不平等程度比其他富裕国家都要高，因此，这种不平等便成为一个颇受欢迎的理由，用以解释美国在其他许多方面存在的例外性。贫困和不平等被视为双重诅咒，通常（但往往并不准确地）被视作各种弊端之源，它们不仅被认为是造成健康状况欠佳和恶化的罪魁祸首，而且还被指责破坏了民主治理，使经济增长放缓，导致经济不稳定，削弱信任和幸福感，甚至刺激肥胖症的增长。在一个极度不平等的社会中，贫困可能更加难以承受。穷人在不得不承受自己的贫困之余，还要眼巴巴地看着其他人过上远超温饱的富足生活。我们在本章中将充分讨论这种不平等现象。我们认为，绝望的死亡和收入不均显然存在密切的关系，但是正如人们经常所说的那样，它们并非是从不平等直接走向死亡的简单因果关系。相反，权力、政治和社会变革的深层力量既导致了绝望的死亡这一流行病，又带来了极端的不平等。不平等和死亡是摧毁白人劳工阶层的这些力量共同导致的后果。

　　有一种观点认为，收入不均就像空气污染或致命的辐射，生活在一个不平等的社会里会使每个人都受到毒害，无论贫富。我们对此不能苟同。首先，美国收入不均状况在20世纪70年代之后急剧恶化，而当时恰逢死亡率迅速下降、预期寿命迅速上升（见图1-1）。此外，尽管美国某些州的平等状况远逊于其他州，但在这些平等程度较低的州，绝望的死亡流行病并不比其他州严重。新罕布什尔州和犹他州是美国收入不均程度最低的两个州，但这两个州同样受到绝望的死亡流行病的沉重打击，其程度远远高于纽约州和加利福尼亚州，尽管后两个州是美国收入不均程度最高的州。

　　经济大衰退始于2008年，其标志是雷曼兄弟公司破产，随着经济形势迅速恶化，出现了大规模的失业和危机。之后，这场衰退扩散到其他富裕国家。2008年2月，美国的失业率不到5%，而到2009年底，失业率接近10%，直到2016年9月才恢复到5%的水平。直至今日，经济尚未完全复苏，特别是对受教育程度较低的人口来说更是如此。2010年1月至2019年1月，25岁以上大学毕业生就业人口增加1300万（约25%），与此同时，没有学士学位人口的就业只增加270万，高中及以下学历人口的就业仅增加5.5万。拥有学士学位人口的就业增长几乎没有受到经济大衰退影响。尽管经济复苏使最不熟练工人的工资有所增长，但并没有为这些人提供更多的就业机会。2008—2016年，绝望的死亡人数迅速上升，心脏病死亡率下降的趋势也发生逆转，而在此期间，受教育程度较低的美国人口的收入和就业情况极差，远逊于若经济泡沫没有破裂其应达到的水平。

　　面对金融危机，美国的政策反应虽然不尽如人意，但与欧洲相比还算成功。欧洲国家在这场经济衰退中的表现各不相同。一些国家没有受到影响，另一些国家则或多或少地采取了严厉的紧缩政策，削减了国家开支和福利，这要么出于它们自己的主动选择，要么由于自身的债务状况和欧元区成员身份使它们别无选择。欧洲不同国家的不同命运为我们提供了一个理想的模拟环境，我们可以在其中比较不同程度的经济困境会对国民健康造成什么影响。

　　正如本章标题所表明的那样，我们不认为贫困或经济大衰退是导致绝望的死亡人数迅速增加的根本原因。我们不是要否认贫困会带来严重后果，也不想否认与贫困如影随形的痛苦和糟糕的健康状况，我们承认美国部分地区的生活条件极其恶劣，预期寿命也很低，并对此深感痛惜。这些比欧洲更糟糕的状况直接证明了美国的社会保障网及其医疗制度的不足。但是，简单以美国例外的贫困状况或经济大衰退解释绝望的死亡现象，无论如何都难以令人信服。

　　在第十一章，我们将讲述实际上到底发生了什么，但在本章，我们想首先探讨可能误入的歧途。这同样十分重要，因为如果人们被问及什么可能导致绝望的死亡，他们通常的回答是贫困、不平等、金融危机，或以上三个因素的共同作用。所有这些因素固然很重要，但它们中没有一个是绝望的死亡的主要原因。然而，因为太多人持有前面的观点，我们认为有必要解释为什么这种观点是错误的，并在解释的过程中，将贫困、不平等和金融危机纳入我们的论述。

　　贫困

　　从死者的死亡证明上，我们可以了解很多关于他们的信息，包括我们已经看到的，有关他们教育程度的信息。但是，还有很多我们希望了解的信息无从得知，包括他们的职业、收入、财富状况，以及他们是否身陷贫困。由于不了解这些信息，我们无法一目了然地看到绝望的死亡是否与贫困密切相关。因此，我们必须迂回地进行研究。

　　在绝望的死亡流行病暴发期间，全国的贫困率并没有出现同步上升的现象。官方贫困人口数字所统计的，是收入低于贫困线家庭内的家庭成员总数。20世纪90年代，当绝望的死亡流行病刚刚开始蔓延时，官方统计的贫困人口数字仍在稳步下降，到2000年已经下降到总人口的11%。随后，贫困率缓慢攀升，在经济大衰退前夕增至总人口的13%，在大衰退期间更是急剧上升，但在衰退后又开始缓慢下降。到2017年，美国的贫困率已经连续三年下降。这种趋势与20世纪90年代初开始的绝望的死亡人数持续快速增长的模式完全不同。当然，官方的贫困人口统计存在许多严重的缺陷，特别是这些统计没有考虑税收或福利，如所得税抵免或食品券，现在称为“补助营养援助计划”。尽管根据这些因素对调整统计数字非常重要，特别是这有助于评估福利制度在经济大衰退期间可以如何帮助人们，但任何调整都无法令贫困人口数量的变化趋势和绝望的死亡人数的不断上升相匹配。换言之，长期贫困人口数量的增加根本无法解释当前绝望的死亡人数的激增。

　　这一流行病在种族中蔓延的模式也很难与贫困人口的分布相对应。1990—2017年，在没有学士学位的成年人中，生活在贫困之中的非西班牙裔白人的比例不到黑人的一半。然而，至少到2013年，非洲裔美国人几乎没有受这一流行病荼毒。从20世纪80年代初到经济大衰退开始，中年白人贫困率大致保持在7%的水平（在低于学士学位人口中，贫困率为9%），而白人中绝望的死亡人数每年都在增长。从更普遍的角度说，在一系列衡量生活水平的指标中，黑人的表现都比白人差，但从20世纪90年代到2013年，几乎只是在白人中出现了大量绝望的死亡。无论影响了非西班牙裔白人的是什么独特的因素，一定不是因为他们比其他群体更穷。

　　的确，美国长期存在严重的贫困现象，特别是在非洲裔美国人口中。事实上，由于美国漫长而可耻的种族歧视历史，导致南方难以有效地实施贫困救济，因为南方各州的政府长期以来都由白人把持，而实际或潜在接受救济的对象则是黑人。多年持续的严重贫困会导致糟糕的健康状况，而种族主义和低水平的医疗保障、教育甚至卫生设施，则使情况更为严重。

　　然而，贫困并不是绝望的死亡人数激增的根源。因为时间对不上，死亡人口也太“白”，而且地理位置也对不上。图10-1显示了2017年各州25～64岁白人人口中（按年龄调整的）意外（或意图未定）药物过量使用死亡率，以及各州的白人贫困率。

　　当然，阿巴拉契亚地区，尤其西弗吉尼亚州和肯塔基州既是药物过量使用死亡集中的地区，也是贫困率较高的地区，但从全国范围来看，贫困率与药物过量使用死亡率的关联度并不高。在经济贫困程度不算严重的东部沿海地区，从佛罗里达州一路北上到马里兰州、特拉华州、新泽西州、康涅狄格州、罗得岛州、马萨诸塞州、新罕布什尔州和缅因州，药物过量使用的死亡也很普遍。还有一些州，比如阿肯色州和密西西比州，虽然贫困程度很高，但因药物过量使用而死亡的人相对较少。与此同时，自杀现象在落基山脉各州更为普遍，而那里的贫困程度并不是特别高。1999—2017年，美国山区各州的自杀率上升幅度更大，尽管那里的自杀率本来已经是美国相对比较高的。美国没有一个地方能够摆脱自杀的阴影。2000—2017年，美国2/3的州中年白人自杀率上升了至少50%。此外，酒精性肝病的死亡率与全国贫困率呈正相关。但在贫困率特别高的州（西弗吉尼亚州、肯塔基州和阿肯色州），酒精中毒的死亡率并不是最高的，部分原因是这些州的居民中有很大一部分人完全不喝酒。酒精相关的死亡率在内华达州、新墨西哥州和佛罗里达州特别高，在西部各州（怀俄明州、新墨西哥州、俄勒冈州和华盛顿州）和南部各州上升得特别快。不管推动这一流行病蔓延的是哪种绝望，它显然与各州的收入贫困状况关联不大。

　　图10-1 2017年各州25～64岁非西班牙裔美国白人的药物过量使用死亡率与非西班牙裔美国白人的贫困率

　　资料来源：作者计算使用的数据来自美国疾病控制与预防中心以及当年3月的当期人口调查结果

　　不平等

　　绝望的死亡在那些被时代抛弃的人中非常普遍，这些人的生活并没有像他们期望的那样美好。收入在其中占据一定位置，尽管我们将在第十二章中讨论，收入下降与消极的社会和政治因素共同发挥了作用。不过，劳工阶层在经济发展的大潮中被抛在后面，这是一个十分重要的事实，尤其是在经济大发展时期。经济增长的成果全部被受教育程度更高的精英阶层摘取，其他人一无所获。收入差距扩大正是这个过程的结果，绝望的死亡也是如此。

　　还有一种观点认为，不平等本身就是导致社会混乱，包括死亡发生的罪魁祸首。我们认为，不平等之所以对人有害，是因为它破坏了社会和谐与人际关系，而这是美好生活所必需的。英国流行病学家理查德·威尔金森曾提出，健康社会拥有的关系“是由促进社会团结的低压力联盟型战略所构成的”，而不健康的社会则充斥着“更具压力性的支配、冲突和屈服战略”。我们所生活的社会类型“主要取决于社会的平等和不平等程度”。这种观点与认为贫困是导致健康状况不佳的根源不同。后者认为，穷人之所以不健康，是因为他们穷。与此相对，如果不平等会使一个社会总体上不健康，那么其中每个人的健康都会受到影响，而无论其贫穷还是富有。

　　威尔金森的理论有很多值得推崇之处，特别是它对社会环境而非个体环境的关注。我们感兴趣的是，它是否有助于解释当今美国的死亡率问题，以及不平等是否的确与绝望的死亡流行病相关。我们一致认为，自1970年以来，美国不平等现象的加剧确实与绝望的死亡人数增加有关，但这种关联并不是直接的，可以简单地表述成“不平等让所有人都生了病”，而是因为在美国，富人牺牲其他人的利益为自己敛财，即劫贫济富。在二三十年的时间里，虽然收入不均状况加剧，死亡率仍在稳步下降，但最终，在1990年之后，我们开始看到受教育程度较低人口的绝望的死亡数量增加。我们想说的是，这并不是因为1%最上层的精英日益富有，而是因为白人劳工阶层自身发生的一切。当然，顶层精英日益富有与底层人士的困境可能存在很大关系，在我们思考应该做些什么以改变目前的困境时，这将是需要重点考虑的问题。那些陷入绝望的人之所以陷入绝望，是因为他们自己的生活和他们所在的社区发生了变化，而不是因为最顶尖的1%人口变得更富裕了。

　　在美国不同的地方（包括不同的城市和州），收入不均程度也有所不同。过去，收入不均程度较高的州死亡率较高，同时预期寿命也较短。今天，这两者的联系已经弱化。历史上，南方死亡率较高的各州，包括西弗吉尼亚州、亚拉巴马州、肯塔基州、密西西比州、阿肯色州、俄克拉何马州、路易斯安那州和田纳西州，其收入不均的程度也高于其他大多数州。在很多情况下，这是因为这些州生活着大量的非洲裔美国人，他们相对贫困，因而推高了整体收入不均的情况，而且他们的死亡率也相对较高，因而推高了总体死亡率。中部平原地区和西部大部分地区各州的人口分布更为平均，死亡率也较低。然而，时至今日，纽约州和加利福尼亚州是美国经济收入特别不平等的两个州。它们的族裔结构也高度多元化，拥有大量西班牙裔和亚裔人口，但它们位居美国死亡率最低的州之列。

　　因此，如果希望证明收入不均和死亡率之间存在简单且直接的联系，无疑踏上了另一条歧途。

　　许多人认为，如果人们能较容易地摆脱贫困状态并实现富裕，或者至少下一代能够比父母生活得更好，那么收入不均就不会是一个严重的问题。为了验证这一点，我们需要一个代际流动性的衡量标准，例如，某人的父母在收入分配中位居垫底的20%，但他自己却设法进入了收入的前20%，这个群体在总人口中的比例是多少。我们可以假设，当代际流动性很高时，每个人都有成功的机会（也可能失败）。当代际流动性很低的时候，人们被困在他们出身的阶层。经济学家拉吉·切蒂与合作者计算了1980—1991年出生在美国不同地区的儿童的代际流动性。他们的研究显示，出生在美国东南部的儿童向上流动的机会最小，至少对于这一代人来说是这样。虽然低流动性和绝望的死亡之间存在很多重叠，但二者间的联系并不比不平等与绝望的死亡的联系更紧密。事实上，不平等本身与低流动性之间就存在非常密切的联系。

　　收入和经济大衰退

　　1929年10月，股市大崩盘，随之而来的是长达10年的苦难和经济萧条。这段时期到目前为止仍然是西方资本主义史上最严重的一次危机。数百万人失去了一切，包括他们的工作、储蓄、家园或农场。超过20%的人口失业，这不仅使他们自己，也令他们的家庭失去了经济来源。1929—1933年，美国人均收入减少了25%，直到1937年才恢复到大萧条前的水平。在美国和英国，自杀率都达到了前所未有，后来也再未被超越的高峰。在欧洲，大萧条及其后发生的一切则催生了法西斯。

　　自此以后，再未出现过比那时更糟糕的局面，但2008年之后所发生的一切仅次于此，虽然尚未到大萧条的地步，但是已经陷入经济大衰退。失业率翻了一番，从5%增加到10%，虽然这个数字没有20%那么糟糕，但对于数百万受到影响的人口而言，这也绝非幸事（对于那些拥有学士学位的人来说，失业率最高仅达到5.3%）。因为危机的根源在于房地产泡沫，银行家大量发放本不该发放的抵押贷款，并从中赚取巨额利润，数百万人因无力偿还贷款而失去家园。努力维持中产阶级生活的人突然丢掉工作，失去安居之所，也失去继续支持自己或子女接受教育的资金。银行停止放贷，数百万小企业破产。

　　已有许多研究专门探讨了死亡率在整个经济周期中的变化，看是否有更多的人在经济困难的时期死亡，就像我们起初可能预计的那样，还是更多的人死于经济繁荣时期，即所谓的好日子。有关这个问题的首个研究成果可能早在1922年就已发表，它是由社会家学兼统计学家威廉·奥本以及社会学家兼人口统计学家多萝西·托马斯共同发表的。托马斯是宾夕法尼亚大学沃顿商学院的第一位女教授。奥本和托马斯吃惊地发现，经济表现良好的时期恰恰是死亡率高企的时期。他们的结论在此后被验证了很多次，包括在大萧条前针对美国全国和州一级商业周期进行的研究。其他富裕国家的研究也得出了同样的结论，即经济衰退期反而比繁荣时期更有利于降低死亡率，尽管并非所有的研究都能证实这一模式。诚然，在经济不景气时期，自杀率会更高，就像在大萧条时期一样——我们肯定都记得1929年破产的前百万富翁从摩天大楼一跃而下的画面——不过，还有其他机制也在起作用。在经济衰退期间，人们手头没有余钱做那些可能伤害自己的事情，比如开快车或喝太多的酒，同时工作减少也可以减轻压力和降低心脏病发作的概率，此外，在工资较低、劳动力充足的时候，找到合适的人手照顾老人也会更便宜。

　　然而，每一次经济繁荣和衰退都各不相同，有自己的特点。在2008年的经济大衰退时期，经济上的灾难就伴随着死亡的流行病，后者正是本书的主题。那么，这次到底发生了什么？

　　一个重要的起点是回顾第四章的内容，尤其是图4-2，它揭示了1990年后绝望的死亡率轨迹。图中的上升轨迹几乎势不可当，没有迹象表明2008年的危机及其后的长期衰退对轨迹产生了任何影响。危机之后，自杀率自然非常高，但在此之前自杀率已经上升很多年。不管这次危机到底带来什么后果，没有证据显示雷曼兄弟破产之后，或者失业率在2008年秋季到2009年翻了一番之后，绝望的死亡人数激增。显然，如果认定经济崩溃导致了绝望的死亡，依然是误入歧途。

　　即便如此，经济大衰退也可能与其他类型或与某些群体的死亡人数增加有关，而与其他群体的死亡人数无关。例如，45～54岁白人的平均家庭收入在20世纪90年代开始上升，但在2000年后开始下降。他们的全因死亡率（其中包括绝望的死亡，但不仅限于此）在1990—1999年持续下降，然后掉头上升，直到2016年，这一死亡率的趋势与他们的收入趋势呈反向相关，似乎符合人们的预测。如果我们仔细观察就会发现，这种关联有其偶然性。这种全因死亡率下降和上升的趋势，是因为绝望的死亡的人数在20世纪90年代开始增长，并且在开始时数量很小，因而被心脏病死亡率的降低抵消。

　　图10-2显示了上述时期45～54岁白人的绝望的死亡（药物、酒精和自杀）人数和心脏病死亡人数，以及这两种类型的死亡人数总和。

　　图10-2 45～54岁非西班牙裔白人心脏病死亡及绝望的死亡人数（按年龄调整）

　　资料来源：作者计算使用的数据来自美国疾病控制与预防中心

　　随着心脏病死亡人数的下降趋势放缓，以及绝望的死亡人数上升到一定水平，全因死亡人数也随之由降转升。不过，绝望的死亡和心脏病死亡这两大全因死亡的关键组成部分都与收入情况无关，而二者叠加后的趋势与收入趋势呈现相关关系只是巧合而已。

　　随着收入中位数的增长，老年白人的死亡率在这期间都呈现下降趋势。美国对老年人收入的保障优于对中年人收入的保障，因为退休人口的社会保障福利比尚在工作人口的工资中位数表现更好。不过，我们在这里只能看到收入趋势的上升和死亡率趋势的下降，如果因此就把老年人死亡率下降归因于他们的收入增加无疑过于草率。

　　如果我们从更大的角度进行观察，就能更清楚地看出，1990—2017年的收入变化模式与死亡模式并不匹配。例如，45—54岁的白人，拥有学士学位人口的收入高于那些受过某种形式大学教育但未获得学位的人，而后者的收入又比那些只拥有高中或以下文凭的人高，这三类人群的家庭人均收入依次递减，并且在2000年前全部呈现逐年增长趋势，在2000年后则全部开始下降。但这三个群体的死亡率变化趋势则各不相同，受教育程度最低的群体死亡率持续上升，中间组群体的死亡率持平，而受教育程度最高的群体死亡率则不断下降。如果比较黑人和白人人口，收入变化与死亡率的关联同样不存在，这两大群体也都经历了收入中位数的上升和下降，但死亡率走势却截然不同。其中，黑人的死亡率表现良好，白人的则很糟糕。正如贫困不能用来解释不同地区的死亡率表现一样，1990年后的收入变化模式也无法解释同期内死亡率的变化模式。

　　我们在这里并不想证明收入（或工资）无关紧要。在本书的其余章节中，我们认为绝望的死亡应归咎于受教育程度较低的美国人在长期内机会不断减少。这里最有效的表达是“长期”。我们之所以怀疑经济大衰退对死亡的影响，主要是因为在过去短短的20年间，死亡率的变化和收入的变化之间缺乏联系。

　　欧洲的衰退、紧缩和死亡率

　　经济大衰退对美国和欧洲的打击并不一样。对许多欧洲国家而言，无论以失业率上升，还是以收入下降幅度衡量，其遭受的打击都比美国大很多。对于那些实施紧缩政策的国家，无论是出于自愿，还是非自愿，尽管失业率不断上升，但政府依然削减了失业救济金，并减少了卫生支出，尤其是在预防性服务（如疫苗接种和乳腺癌筛查）和药物领域。政府在老年人福利方面的支出，如养老金和长期护理，则基本未变。受打击最大的希腊将公共卫生支出削减30%，但也没有削减需长期护理老年人的支出。

　　在欧洲，无论是在实行了紧缩政策的国家，还是在那些没有实行紧缩政策的国家，都未曾（现在也没有）发生绝望的死亡流行病，美国死亡率先降后升的走势在欧洲也没有出现。事实上，2007—2013年，希腊和西班牙的失业率均增长了两倍多，有超过25%的人口处于失业状态，但在此期间，这两个国家的预期寿命增长反而比欧洲多数国家还快。在此期间，欧洲各国的预期寿命开始趋同。一些原来预期寿命较短的国家，如爱沙尼亚、波兰和捷克，预期寿命的增长速度高于那些预期寿命本来就比较长的国家，如挪威、法国和瑞士。但希腊和西班牙的情况并不能用这种理论来解释，因为这两个国家原来的预期寿命就已经相当长，并且都在经济紧缩时期，死亡率也有了显著提高。因此，审视欧洲的情况也对我们构建有关失业、收入下降和死亡率之间的联系毫无帮助。

　　那么，是否还有其他富裕的工业化国家正在追随美国的脚步，并面临劳工阶层家庭收入持续恶化，身陷绝望的死亡的风险呢？英国似乎正处于山雨欲来的阶段。自20世纪90年代中期以来，英国低收入工作家庭的家庭收入几乎没有增加。1980—2011年，英国人口预期寿命每年增长超过2.4个月，但在此后陷入停滞。与美国一样，中年人心脏病死亡率的下降趋势也已停滞不前，英格兰和苏格兰绝望的死亡人数都开始上升，其中苏格兰的情况尤为明显（与美国当前的数字相比，英国的数字仍然相当小，但美国在20世纪90年代初期局面刚开始恶化之时，绝望的死亡人数同样不多）。英国目前正处于紧缩政策和地区发展不平衡现象加剧的时期，伦敦地区蓬勃发展，但其他大部分地区则发展乏力。像美国一样，英国在政治上也处于分化状态，一半英国人投票支持英国脱欧，另一半人投票支持留在欧盟。截至2019年中期，尚不清楚这种情况对其死亡率会产生怎样的长期影响，但自1970年以来，美国白人劳工阶层生活水平长期下降的阴影很有可能正悄悄地笼罩英国上空，同时绝望的死亡人数也已开始抬头。但是，对于英国最近的死亡率趋势，目前也尚无清晰和公认的解释。

　　死亡与去工业化

　　我们关于收入和失业问题的讨论还没有结束。有些关于这一流行病的文章，如萨姆·奎诺内斯的杰出著作《梦之地》，生动地描绘了阿片类药物和死亡如何在曾经繁荣的城镇中肆虐泛滥，这些城镇中的工厂要么在竞争中败给了自动化，要么迁往国外，因而已经没有工作可寻，仍然留在那里的人则通过滥用阿片类药物麻醉自己。

　　如果把绝望的死亡与就业率准确地进行关联，例如，我们此前所做的那样，将美国划分为1000个小区块，则可以有力地证实奎诺内斯所看到的情况。在那些长年人口就业率低下的地区，绝望的死亡率也很高。这种情况也适用于自杀、药物过量使用和酒精性肝病致死的单独数字。有些研究还关注一个更为具体的事件，即2000年中国加入世界贸易组织，以及由于突然面临中国廉价商品的竞争而导致的失业率急剧增加。同样，失业率的上升也与死亡率的上升密切相关。

　　我们在本书中提出的主要论点是，绝望的死亡反映了受教育程度较低的白人劳工阶层原有的生活方式在较长时期内缓慢地遭到破坏。失业是其中的一部分，但并不是全部。那些放弃寻找工作的失业人士并未被计入失业人口，但他们仍然使就业人口的比例下降。失业率时升时降，这对于一个国家而言当然是正常现象，但在特定的地方会出现某些工作被另一些工作取代的现象，而且往往是由比较差的工作取代比较好的工作。在一些制造业衰退、高薪工作消失不见的地方，失去这些工作的人可以找到其他工作，不过这些工作往往是在服务业，或者订单执行、呼叫中心的工作，甚至是优步网约车司机。这些工作可能报酬较低、工作压力更大，但它们至少能使人们留在劳动大军之中。

　　记者艾米·戈德斯坦讲述了保罗·瑞安的家乡——威斯康星州简斯维尔市的故事。因时薪极高而被称为“慷慨”汽车公司的通用汽车公司曾在简斯维尔生产雪佛兰汽车长达83年，但其在2008年关闭了在那里的工厂。最后，虽然那里的失业率只有4%，但这并不意味着一切都好。

　　较低的失业率确实与较低的绝望的死亡率相关。然而，可能有些人虽然失业并退出了劳动大军，但并没有被计入失业统计数据。他们无疑会对总体压力和绝望水平产生影响，因此当失业率看上去很低，但许多人无所事事并且无事可做时，死亡率依然高企。

　　总之，失业率并不总是确定一个地方的社会和经济结构是否遭到破坏的指标。糟糕的工作仍然算是一份工作，当人们完全放弃、停止寻找工作时，他们将不再被算作失业人口。但是，这些变化在持续相当长的时间后，必将摧毁社会生活和社会结构，正是这种毁灭性的破坏带来了绝望的死亡。死亡率和失业率之间的联系是这一过程的一部分，就像所谓的“中国冲击”一样。对我们的故事来说，它们之所以重要，是因为其结果都指向同一个方向，但它们只是一部电影的最新一幕而已。

　　经济大衰退阴云重现

　　我们已经强调过，不像20世纪30年代的大萧条在美国和英国引发了自杀流行病，经济大衰退并没有带来绝望的死亡，但这并不意味着它不重要。我们有理由怀疑，右翼民粹主义的高涨和左翼反对不平等的愤怒都与金融危机有很大关系。在金融危机之前，人们还可以相信，精英们做事值得信赖，首席执行官和银行家对高薪受之无愧，因为他们服务了公共利益，因为经济增长和繁荣可以弥补金融体系的缺陷。但在金融危机发生后，许多普通人损失惨重，甚至失去了他们的工作和住房，而银行家们却继续拿着高薪，没有被追究任何责任，并继续受到政客的庇护。资本主义开始看起来更像一个劫贫济富的骗局，而非推动整体繁荣的引擎。 美国百年困局与当下危机（套装共10册）