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　　第七章 疼痛之苦与疼痛之谜

　　适逢此世，天国降临。

　　欢如夏花，惊鸿一现。

　　幸福苦短，去日无多。

　　唯余苦痛，肆虐纠缠。

　　——玛雅·安杰卢

　　在我们的叙事中，疼痛（或痛苦）占据着特殊的一席之地。社会和社区困境、劳动力市场、政治和企业利益等方面都围绕它发生碰撞，同时它也是一个渠道，所有因素都通过它影响绝望的死亡。

　　在我们寻找死亡背后的故事时，疼痛在迥异的背景下不断出现。疼痛是导致自杀的一个重要因素，自杀的人相信，他们无法承受之痛永远不会出现转机。对疼痛的治疗是阿片类药物流行的根源。大脑中天然的阿片肽系统控制着快感和疼痛的缓解。人们用“疼痛”和“伤害”等词描述遭受的“社会痛苦”，包括拒绝、排斥或丧失带来的痛苦。有证据表明，社会痛苦会启动一些神经过程，这些过程同样可以让身体发出疼痛的信号，就像脚趾踢到硬物或者手指被划破或者关节疼痛给人的感觉一样。止痛药泰诺既可以缓解身体疼痛，也可以缓解社会痛苦。今天，有更多美国人报告他们正在遭受疼痛之苦，特别是那些受教育程度较低的美国人。

　　上述关联与我们认同的说法一致，即受教育程度较低的美国人之所以更多地感受到疼痛，其根源可以追溯到他们的社会生活和经济生活缓慢解体。与此同时，这种疼痛（或痛苦）又成为生活解体与自杀以及药物和酒精成瘾现象之间的联系。无疑，绝望的死亡之旅常常伴随着疼痛。

　　美国之痛

　　每年都有越来越多的美国人说他们正处于疼痛之中，这在那些没有学士学位的中年人中表显得最明显。阿尔贝特·施韦泽曾经写道，疼痛（或痛苦）“是人类最可怕的主宰，甚至比死亡本身还可怕”。千千万万美国人的生活因疼痛而受限：有些人不能工作，有些人不能以他们希望的方式与朋友或所爱的人共度时光，有些人不能睡觉，有些人不能进行一些日常生活所必需的活动。疼痛会破坏食欲，诱发疲劳，并抑制愈合。在极端情况下，它还会侵蚀人活着的欲望。

　　衰老，即使正常的衰老，也会伴随着更多的疼痛。关节炎是造成疼痛最常见的原因，但并不是唯一的原因。在今天的美国，中年疼痛现象的增长如此之快，以至于我们正面临一个不同寻常的局面，即中年人中报告他们正在经历疼痛的比例事实上已经超过老年人群体。人们正在遭受多种原因导致的疼痛，或者遭受原因不明的疼痛。根据美国国家科学院、工程院和医学院的统计，超过一亿美国人患有慢性疼痛，即按照定义至少持续了三个月的疼痛。这种慢性疼痛中的一大部分似乎不是由于某种损伤或者可以通过治疗消除的病症。许多专业医疗人员现在已经把慢性疼痛本身当作一种疾病来治疗，虽然它仍然是一种人们所知甚少，并且缺乏有效治疗手段的疾病。在很长一段时间内，人们曾认为疼痛是大脑应对机体损伤的一个信号，但这种认识现在已经被摒弃，取而代之的是一个共识，即大脑参与了所有疼痛的发生过程，同时社会性痛苦或共情性压力也能像生理损伤一样导致疼痛。有关疼痛的一个非常有用的定义是，疼痛就是“经历者说它是什么它就是什么，说它存在它就存在”。病人，而非医生或科学家，是唯一的权威。

　　疼痛的普遍程度因职业而异，从事体力劳动的人比坐在办公桌或电脑屏幕前工作的人更容易受伤或经历疼痛。他们随着年纪增大也更容易出现疼痛的症状，身体损耗得更快。由于这一点和其他原因，在受教育程度较低的人口中，疼痛更为常见，并且随着年龄增长而增加的比例更高。事实上，“劳动”这个词经常是“痛苦”的同义词，例如在《圣经·创世记》中，因为偷吃禁果，夏娃和所有女性必须经受分娩之痛，亚当及后世人类也被惩罚以辛苦劳作为生。“疼痛”（或痛苦）（pain）和“惩罚”（penalty）源自同一个拉丁词根。

　　疼痛（或痛苦）和工作互为因果关系。正遭受疼痛折磨的人可能因为无法工作而提出残疾保险申请，有些人会怀疑这些申请是否合理，因为人们对疼痛的真实性各执一词，所以此类申请长期以来在法律、政治和学术上都存在很大争议。人们有测量体温或血压的仪器，但没有任何仪器能够测量疼痛的等级，并且自带刻度，表明疼痛已经让人丧失能力。我们可以设想发明一种“疼痛测量仪”，带有可植入人体的传感器，并且在人的前额挂一个刻度盘，就可以对疼痛情况做出准确评估，这样肯定会大有帮助。事实上，疼痛的定义，即“经历者说它是什么，它就是什么”，给残疾福利政策带来了明显的麻烦。

　　疼痛症状治疗行业的公司，例如，生产止痛药的制药公司，有自己的既定目标，并且这些目标并不总是符合那些正在经受疼痛折磨的人的最大利益。制药公司通过销售止痛药物已经赚了数十亿美元，然而随着止痛药处方数量的上升，疼痛症的报告反而有所增加。它们只想推销自己的产品，并游说政府，以尽可能地让它们的推销更加容易。企业的行为，以及应如何监管这些行为，以使其符合公众利益，这些也是有关疼痛的故事中不可分割的一部分。

　　有关疼痛的事实

　　盖洛普公司定期收集美国人的大量数据。它会问受访者在前一天是否经历了长时间的身体疼痛。我们将美国划分为一个个小区块来研究疼痛状况的分布，一个区块代表人口数量足够多的一个县，或者代表相邻几个人口较少的县的集合。美国有超过3000个县，其中一些主要是山地和森林，因此通过合并，我们得出大约1000个小区块，每个区块至少有10万人口。图7-1显示了2008—2017年美国25～64岁非西班牙裔白人的平均疼痛状况分布，区块的颜色越深，表明报告疼痛症状的人口比例越高。

　　图7-1 2008—2017年美国25～64岁非西班牙裔白人疼痛地图

　　资料来源：作者计算使用的数据来自盖洛普追踪民调

　　在1000个小区块中，报告前一天经历疼痛的人口比例（来自盖洛普的数据）与自杀率以及更广泛的绝望的死亡率存在极大的相关性。图7-1中揭示的一个关键信息是疼痛症状在美国范围内的分布。可以看出，西部、阿巴拉契亚地区、南部、缅因州和密歇根州北部的情况很糟糕，而在中北部平原地区以及东北部的95号州际公路/美国国铁走廊和加州的湾区，报告疼痛症状的比例要低得多。又一次，受教育程度较高的地区报告疼痛症状的人口比例更低。在失业率更高、贫困程度更高的地区，报告疼痛症状的人口比例更高。在2016年总统大选中，唐纳德·特朗普在不同地区中获得的选票数量也与报告疼痛的人口比例密切相关。

　　图7-2使用同样的数据绘制了2008—2017年，接受调查的180万名25～80岁白人人口报告疼痛症状的比例。实线表示所有白人报告疼痛症状的比例，它从人们在25岁时的17%上升到60岁时的30%，然后在80岁时下降到27%。请注意，图7-2并不是跟踪同一人群并描绘他们随年龄增长而发生的变化，图右侧的人口（六七十岁）和左侧的人口（二三十岁）是不同的人群。

　　图7-2 前一天经受疼痛症状的人口比例（美国白人和对比国家）

　　资料来源：作者计算使用的数据来自盖洛普追踪民调和盖洛普世界民意调查

　　这条曲线揭示了一个非常奇怪的现象。年龄增长通常会使疼痛现象增加，尽管有些人会设法永远保持年轻的体魄，但人口的平均疼痛程度不可避免地会随着年龄增长而上升。对于从事体力劳动的人群来说，疼痛随年龄的增长而出现的速度往往更快。想想那些包裹运送工人，他们的背部最终一定会因长年的搬运工作而疼痛，还有那些经常面临受伤风险的采矿工人或农民。当这样的人退休后，疼痛可能会暂时缓解和减轻，但随后，身体衰老必然会令疼痛再次出现。因此，我们预计，疼痛曲线会随着年龄的增长而上升，在60岁左右趋于平缓，然后再次上升。但图7-2中的实线并不符合这种预期，相反，60多岁的人口实际上比80岁的人报告了更多的疼痛症状。虽然存在这种可能性，即疼痛症状最严重的人会更早死亡，因此幸存者的疼痛现象会减少，但死亡率从未高到足以抵消活着的人随着年龄增长而正常出现的疼痛加剧现象。

　　盖洛普在全球许多国家针对疼痛进行了同样的调查。其他国家的样本数量并没有美国那么大，但如果将各国数据汇集在一起，我们可以为每个年龄组绘制一幅可信的对比图。图7-2中的虚线是其他19个发达工业化国家调查结果的汇总。综合起来，我们在2006—2017年共有243000个调查数据。在对比国家组，曲线的起点，即年轻人的部分，与美国的情况大致相同，但曲线在40～65岁开始分化。对比国家组报告疼痛症状的年龄分布更接近我们的预期，即疼痛随年龄的增长而增加，在正常退休年龄附近趋于平稳，之后又恢复上升趋势。美国白人身上出现的状况在其他国家都没有发生，正如美国中年死亡率的上升在其他国家也没有出现一样。

　　最后一条线索来自图7-2中最下面用长虚线表示的曲线反映了拥有学士学位的美国白人的疼痛状况，而最上面的实线反映的是所有教育水平白人的汇总情况。在各个年龄段，受教育程度较高的人口经历的疼痛状况明显更少，他们中报告疼痛症状的人口比例比总人口中报告疼痛症状的比例少了约1/3。同时他们也符合我们预期的模式，即疼痛现象随着年龄增长而增加，然后在退休前后放缓，随后再度上升，尽管后来的增速较慢。显然，即便拥有学士学位，也不能预防关节炎。

　　我们发现，美国和其他国家按年龄段呈现的疼痛模式差异可以由下面的因素加以解释，那就是近年来，没有本科学士学位的美国中年白人报告的疼痛症状出现急剧增长。图7-2中的老年人口没有出现中年人口的疼痛症状暴增现象，如果我们跟踪他们的一生，他们也不可能会在中年时进入疼痛高峰。同样，虽然我们在获得未来的数据之前无法确定，但我们怀疑，如果我们跟踪今天中年龄段的成年人到他们的老年，他们到时候所报告的疼痛症状也将远远多于今天的老年人，这无疑是一个令人深感沮丧的预测。如今的中年人正遭受非同寻常的疼痛，但与他们年老时将会经受的疼痛相比，今天的问题根本不算什么。

　　如果我们长期跟踪同一个人的疼痛程度变化趋势，或者至少跟踪同一年出生的人的疼痛程度变化趋势，就像我们在第四章中所做的那样，再次使用出生队列对人口进行划分，我们就能清楚地看到这一点。盖洛普的数据覆盖的年限不够长，无法支持我们做到这一点，因此我们转向美国国立卫生研究院的一项调查，该调查会询问受访者在过去三个月里是否经历持续一天以上的颈部或背部疼痛，或者慢性关节疼痛。如果只是使用这些数据简单地绘制疼痛与年龄的关系图，我们将会得到一个类似于图7-2中使用盖洛普数据所得到的模式。现在，我们还可以跟踪连续出生队列的长期状况，并按照教育程度进行分类，就像我们在第四章中针对绝望的死亡进行分析时所做的那样。

　　图7-3显示了1930—1939年出生到1980—1989年出生，以10年为间隔的出生队列的情况。左图和右图都显示，如果我们跟踪同一组人随着年龄增长的疼痛症状变化，会发现疼痛症状会随着年龄的增长而增加，正如我们预期的那样。

　　在图7-3中，没有一个出生队列在60岁时出现疼痛症状逆转的迹象，尽管如果我们以某一年为节点观察图中各个出生队列的情况，将会看到图7-2所示的逆转。对于那些没有学士学位的人来说，疼痛会随着年龄的增长而增加，而那些晚出生的人在一生中将有更多的时间处于疼痛之中。对于1930—1939年出生的人，即左图最右侧曲线所代表的群体来说，随着年龄的增长，他们会经历更多的疼痛，这是在他们60岁以上的时候观察到的。在它旁边的曲线代表了1940—1949年出生的人，他们的疼痛报告率的增长模式大致相同，但在各个年龄报告疼痛的人口比例都比前一队列高。对于没有学士学位的人口来说，每一个后续出生队列都会比前一辈人经历更多的疼痛。

　　图7-3 1997—2017年遭受颈部、背部或关节疼痛的非西班牙裔白人比例（按出生队列和受教育程度划分）

　　资料来源：作者计算使用的数据来自美国国立卫生研究院调查

　　而在右图中，即那些拥有学士学位或更高学位的人，虽然后一个出生队列与前一个出生队列相比，报告疼痛的人口比例偶尔会上升，但在任何给定年龄，各个出生队列报告疼痛的人口比例有很多重叠。换言之，拥有学士学位或更高学位人口的曲线显示了疼痛随着年龄的增长而自然加剧的现象。无论是什么导致了没有学士学位的人口中，不同出生队列在疼痛方面出现差异，它们都并未影响拥有学位的人口。这意味着，所有那些中年疼痛的高峰，以及图7-2中在老龄时出现的下降，都来自那些没有学士学位的人口。

　　对于疼痛加剧的一个可能解释是所谓的“雪花”效应，即人们不再像前辈那样坚强。过去，人们往往会嘲笑那些在做牙科治疗时要使用麻醉药普鲁卡因的人，父母也不会对孩子的疼痛太在意，疼痛是生活的一部分。我们当然不能排除雪花效应的可能性，但在我们看来，只有那些受教育程度较低的人会成为“雪花一代”，这一点难以令人信服。

　　图7-3中的队列曲线与图4-3中有关绝望的死亡的队列曲线非常相似。绝望的死亡和疼痛都会随着年龄的增长而增加，但是对于那些没有学士学位的人来说，每个晚出生队列报告的疼痛都会随着年龄的增长而增加，并且比之前的队列面临更高的死亡风险。

　　在过去25年里，黑人报告背部、颈部和关节疼痛的比例比中年白人的报告比例低了20%，并且两个不同教育程度的群体都是如此。然而，在每一个连续的出生队列中，没有学士学位的黑人和白人中，都有很大一部分会出现颈部、背部和关节疼痛。黑人和白人在近年来的死亡率走势并不相同，但他们在不同出生队列之间疼痛报告率的变化模式非常相似，这意味着我们必须寻找其他原因来解释药物、酒精和自杀造成的死亡率差异，我们在后面还会再度讨论这个话题。如果疼痛是导致绝望的死亡的原因之一，那么在非洲裔美国人中，有其他一些因素正在抵消其影响。

　　疼痛症状加剧的因和果

　　由于疼痛有其独特性，即相对于某些行为，如工作，它既可能是因，也可能是果，所以我们很难找出导致疼痛症状增加的根源，但我们可以对相关性和模式进行观察，并借助它们思考可能的解释。

　　一个可能的解释是人们越来越胖，而肥胖会带来疼痛。这自然很有可能，但它的相对影响较小。在21世纪10年代，处于壮年（25～64岁）的白人比20世纪90年代末的白人更胖，拥有学士学位人口的平均BMI已经从“正常”范围上升到“超重”范围。同时那些没有学士学位的人则从“超重”范围进一步上升，体重处于“肥胖”范围（BMI大于30）的比例从20%增加到30%。肥胖会导致更高的疼痛水平，显然，更高的体重会对背部和关节造成损害。对比1997—2000年和2014—2017年的情况，我们发现，在这两个时期，大约25%的背部、关节和颈部疼痛报告增加量可以通过BMI的变化加以解释。这一影响当然不容忽略，但除此之外，还有75%的疼痛报告增加没有得到解释。

　　另一个多数人可能想到的原因是，这部分人失去了一份好工作而换得一份差工作，并且会因为这些工作而经历更多的痛苦。这从社会性痛苦的角度来看是完全合理的，但对于身体上的疼痛则不然。许多工作都有受伤的风险，或者虽不至于受伤，但是会带来疼痛。当然，人们的疼痛（使用NHIS中定义的颈部、背部和关节疼痛）确实取决于他们从事的是何种工作。与那些从事体力劳动或蓝领工作的人（例如在农场工作或者从事建筑、机器操作、运输和装卸工作）相比，高管和专业人士，以及那些在销售和行政职位上工作的人更少报告疼痛。这一规则的例外是警察和消防员，对于警察和消防员而言，要想保住工作，则一定不能疼痛缠身。我们怀疑职业运动员和军人的情况也是如此。但就业格局的变化并不能解释近期疼痛报告的增加，因为这种转变恰恰是从带来更高疼痛风险的职业转移到了那些不会导致疼痛的职业。如果一个工人失去了他在通用汽车或某家钢铁厂的装配线上的工作，转而从事零售业的底薪工作，工人的收入会下降，他可能对这种变化非常不开心，但装配线的工作并不是一个可以令他免受身体疼痛的工作，相反，它比在麦当劳或沃尔玛工作更容易导致疼痛。

　　如果我们认为劳动力市场的变化带来了疼痛的增加或绝望的死亡，那么认为对体力要求较低的工作正在被体力要求较高的工作取代显然是错误的。当然，还有其他机制在发挥作用。低收入往往和更多的疼痛相关联，而且这种疼痛完全有可能不是因为工作造成的，而是由于失去了作为一名工人的地位和职业价值，或者因为失去了原有的社会结构，这些社会结构是由受工会保护的高薪工作支撑的。有实验表明，社会排斥带来的痛苦在大脑中的作用与受伤带来的痛苦相似。如果是这样，劳工阶层的缓慢消亡——我们将在随后的章节中对此做出更详细的讨论——很可能是慢性疼痛加剧的原因之一。

　　疼痛症状增加还伴随着申请残疾保险福利的人数大量增加，特别是来自社会保障残疾保险系统的人数。申请残疾保险人数的增加可以被看作一件好事，这说明人口中疼痛症状和发病率增加的现象已经引起重视。它也可以被看作一件坏事，表明越来越多的人宁愿不工作和依赖别人的劳动为生，这些人声称自己遭受疼痛和抑郁症的折磨，而这两种病都无法被客观衡量。就看你选择从什么角度看这个问题。人们给后一类人起了很多不讨人喜欢的外号，比如蒙骗者、装病者和索取者（与贡献者相反）。我们相信，的确有人为了自己的利益在钻福利系统的空子，但是考虑到受教育程度较低人口遭受的疼痛，并且考虑其疼痛模式与绝望的死亡模式如此高的匹配度，我们怀疑取巧装病的人数并不会太多。

　　自20世纪90年代中期以来，阿片类止痛药的使用量大幅增加，且不论这些药物潜在的副作用，包括上瘾和死亡，单看同一时期疼痛症状的报告量大幅增加，就让这些药物的有效性面临重大挑战。不可否认，也有另一种可能性，即如果没有阿片类药物，疼痛症状的报告数量可能更多。换言之，一些至今尚未确定的原因迅速推高了疼痛水平，超过了阿片类药物能够抑制的速度。

　　女性报告疼痛的比例高于男性，不仅在美国是这样，在世界上绝大多数国家也是如此。因此，这一点不太可能帮助我们揭示美国特有的疼痛状况的根源。图7-3所示的情况，即按出生队列划分，没有学士学位的人口出现疼痛加剧的模式同时适用于男性和女性。同样，在有学士学位的人口中，按照出生队列获得的年龄—疼痛模式也没有因为性别不同而发生改变。

　　我们还可以研究其他一些独特的现象，这些现象似乎伴随着更多的疼痛而出现。其中之一是失业，或者按照更宽泛的定义，退出劳动力市场。考虑到残疾往往是无法工作的原因之一，这一点并不奇怪。那些报告出现疼痛症状的人还报告，他们不能够购物、在家放松、与朋友交往，或者毫无困难地走过三个街区。没有学士学位的人受到限制的程度更高。在报告疼痛症状的人中，受教育程度较低的人口往往还会受到更多的活动限制。此外，疼痛还和严重精神抑郁的风险高度相关，同样，在没有学士学位的人口中，这种相关性是拥有学士学位人口的两倍。

　　随着夏天逝去，幸福和快乐被带走，“唯余苦痛，肆虐纠缠”。 美国百年困局与当下危机（套装共10册）