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　　第六章 生者的健康状况

　　列夫·托尔斯泰在《安娜·卡列尼娜》一书中曾写下一句名言：幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。我们相当怀疑这句话是否真实，但它确实适用于死亡和疾病——人不是还活着，就是已经死去，但如果他们生病，则有千万种形式。各种各样的疾病会损害人们享受生活的能力。用经济学家兼哲学家阿玛蒂亚·森的话来说，它降低了人类的能力。我们在本章中探讨了几种衡量健康状况的指标，我们将看到，所有这些指标都表明，人到中年后，健康状况会越来越差，正如死亡人数开始增加一样。中年人不仅死亡率更高，他们的生活质量也在不断下降。在绝望的死亡中，疾病无疑是绝望的一部分。

　　当然，疾病和死亡并非不可分割。尽管面临死亡风险的人（例如，酗酒者或癌症患者）在死前确实健康状况不佳，但人口的健康问题（有时被称为非致命健康问题）与死亡率之间没有必然联系。如果死去的都是最虚弱的人，那么更高的死亡率甚至可以提高活下来的人口的平均健康水平。一种新的治疗方法可以挽救许多人的生命，但活下来的许多人会身患慢性却非致命的疾病。抗逆转录病毒疗法对于艾滋病的治疗就是一个例子。

　　本章着眼于活着的人的健康状况。这些数字并不漂亮，尤其是对受教育程度较低的人来说更是如此。一方面，中年白人的死亡率不断上升。另一方面，那些活下来的人的健康指标也越来越差。认为自己的健康状况很好或非常好的人越来越少，越来越多的人正在经历疼痛、严重的精神抑郁，或者无法应对日常生活。人们报告说，他们的健康状况使他们很难正常工作。无法工作会减少收入，从而导致其他方面的损失和困难，更不用说工作本身就是许多人满足感和意义的源泉。不能花时间和朋友相聚，不能出去吃饭，不能去看球赛，甚至连出门逛逛都不能，这些都让生活变得枯燥乏味。正如死亡一样，健康状况恶化似乎也专门找上了那些处于工作阶段并且受教育程度较低的人。

　　衡量生者的健康状况

　　世界卫生组织对健康的定义是：“健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系体格、精神与社会之完全健康状态。”从这一广义角度来看，有许多指标值得关注，既有积极的方面，如身心强健的指标，也有消极的方面，如疾病的指标。与死亡率（衡量死亡的指标）相对，对于“活着但健康状况欠佳”的衡量指标有一个专门的术语，即“发病率”。健康状况欠佳有很多种状态，每种状态都有各自的指标。有些是在年度体检时进行测量的。血液和尿液样本可以测出胆固醇、糖尿病、心脏功能、肾脏功能和肝脏功能的指标。医生或其他专业人员也会测量四大“生命体征”——血压、脉搏、体温和呼吸频率。近年来，医生询问疼痛状况（有时被称为第五生命体征）已成为一种普遍现象，我们在后文将详细讨论这个话题。

　　还有一些健康指标，即便在没有专业人士帮助的情况下，人们也能轻易知道：是否超重；是否吸烟和饮酒，以及吸烟和饮酒的量；身体和情绪上的总体感觉；能控制哪些行为，不能控制哪些行为，包括能否工作；是偶尔还是持续感到疼痛，如果是，疼痛情况有多严重。一个优秀的医生还会询问你的心理健康状况以及你的社交和情感生活。失去工作、朋友或配偶会带来强烈的情感痛苦。优秀的医生知道，人们即便在没有受伤的情况下，也经常会感到疼痛。我们不能简单地认为这种疼痛源自臆想，而且情感和身体的疼痛之间并没有一条明确的界限。

　　试图提出全面衡量健康状况的单一指标，如指出某人的健康率是73%，没有太大意义。与生死这一简单的非黑即白的区别不同，健康和发病率有太多的维度，因而无法确定毫无争议的单一指标。有些指标不可避免地比其他指标更“软”，例如，与血压或脉搏这样的生命体征相比，对总体健康状况或生活状况的感受显然是更软性的指标。对健康状况的评估往往只能依赖自述，而对生活状况或疼痛状况的评估往往基于人们的自我感受，而不是医学专业人士的评估。没有专家能诊断你的生活如何，或者你是否饱受疼痛折磨。忽视人们的感受是一个错误，可惜医学界（和经济学界）自诞生之日起就一直在犯这种错误。

　　如果有人死亡，这个死亡案例以及所有细节都必须记录在官方的死亡证明上。正是从这些死亡证明中，我们得到了在前几章讨论的有关的死亡率信息。在全球各个富裕国家，此类死亡统计记录是标准化的。但是，如果你去医院体检或者看病，其结果并不会被记录并汇总。例如，我们并没有关于肥胖、高血压或高血脂的全国记录。如果通过医疗保险体系接受治疗，病人的医疗记录会被集中存储，但这些记录缺少关于患者个人的信息，因此，尽管记录能够告诉我们很多关于病情、治疗和费用的信息，但对被治疗者个人信息的记录却非常有限。一些斯堪的纳维亚国家的政府会提供完善的医疗服务，所有的就诊信息都会被记录，而且这些数据至少在原则上可以与其他个人数据联系起来，例如，他们的教育、婚姻、收入和纳税状况等方面的信息。

　　在美国，我们依赖对家庭或个人进行的抽样调查。这些调查主要由美国疾病控制与预防中心负责，但有些私人机构也会开展调查，其中最大的一个是行为风险因素监测系统（BRFSS），这是一项在美国疾病控制与预防中心的协调下，由各州进行的电话调查，要求人们报告与健康有关的信息。BRFSS被戏谑地称为“burr-fuss”（噗—瞎操心），每年调研大约40万成年人的相关信息，要求他们对自己的健康状况进行评估，报告疼痛等情况，并报告影响健康的行为，即风险因素，如吸烟、饮酒、身高和体重以及运动情况。

　　我们还参考了NHIS的数据，该调查每年访问约3.5万个家庭，深入访谈家庭中的一名成年人，并收集所有其他家庭成员的信息。该调查还询问人们与医疗系统的接触情况，例如，是否有医疗专业人员告知他们患有癌症、高血压或心脏病。这些报告非常有用，但它们的数字不仅取决于疾病的流行程度，还取决于人们接受诊疗的程度以及诊所在进行诊断时的积极性。例如，近年来甲状腺癌的诊断率有了很大提升，但该病的死亡率却没有变化，这表明实际发病率的增长远远低于检出率的增长幅度。许多诊断测试对服务提供者而言利润丰厚，因而肯定存在过度测试（以及随之而来的过度治疗）的情况。如果不同地区的过度测试情况不尽相同，那么区域或国家模式将被扭曲。

　　因为BRFSS和NHIS开展的是全国性调查，并且每年进行，所以我们可以对它们多年的数据进行比较，并寻找健康和健康性行为逐渐改善或逐渐恶化的迹象。BRFSS或NHIS开展的大规模的调查成本很高，而且依赖受访者对自己健康情况的自我报告，而不是体检和实验室测试结果，后者通常会被规模较小的调查采用，并在专门设计的移动中心进行。例如，这些小型调查会采集血样，并由专业医疗人员测量被调查者的身高、体重和血压，而不是依赖受访者的自我报告。许多人会误报自己的身高和体重，这并不奇怪，因为许多人在50岁以后会变矮，但他们会记住并报告自己年轻时的身高，完全沉浸于往昔美好的日子，男性尤其如此。与此相对应的是，女性往往会低估自己的体重。我们很难因为人们把自己想象得比实际更好一点而批评他们，尽管出于科学目的，了解真相是件好事。专业医学人士经常调低老年男性报告的身高数值，当他们的报告十分准确时，医生会十分惊讶。包含体检的调查不仅可以收集人们无法自行了解的健康信息，而且可以对来自规模更大、成本更低、侵入性更小的访谈性调查的信息加以交叉验证。

　　[1] Majid Ezzati, Hilarie Martin, Suzanne Skjold, Stephen Vander Hoorn, and Christopher J. L. Murray, 2006, “Trends in national and state level obesity in the USA after correction for self- report bias: Analy sis of health surveys,” Journal of the Royal Society of Medicine, 99, 250–57, https://doi.org/10.1177/014107680609900517; Duncan Thomas and Elizabeth Frankenberg, 2002, “The measure ment and interpretation of health in social surveys,” in Summary measures of population health: Concepts, ethics, mea surement and applications, World Health Organ ization, 387–420.

　　生者的状态：人们如何评价自身健康

　　有关健康状况最简单的问题是让人们对自己的健康状况按照5档打分，即优秀、很好、良好、一般或较差。这样的问题很容易被认为不严谨。也许不同的人在说“优秀”或“很好”时表达的是不同的意思，也许有些人天生坚强，在会压垮其他人的情况下仍然感觉良好。对这个问题的回答无疑还会受到个人和社会对健康期望的影响，例如，在贫困国家中，最穷的那部分人常常比富人更多地表示自己非常健康，因为他们不能说自己的健康状况太差，那会让他们丢了工作。我的健康状况“良好”吗？相对于什么而言呢？尽管如此，对这个问题的回答往往与其他指标一致，包括客观可验证的指标，而且，也许令人惊讶的是，它们收集的健康相关信息超过了医生从全面体检中收集的信息。这些报告包含真实的信息，虽然在可能的情况下最好对此加以核实，但在无法核实的情况下，它们仍能够给我们提供一些帮助。

　　图6-1显示了从BRFSS中摘录的非西班牙裔白人报告其健康状况为“一般”或“较差”（我们将这两类统称为“不良”健康状况）的比例。每条线都记录了特定年份中25~75岁的人口的自我报告数据。鉴于受教育程度对于绝望的死亡率的重要影响，我们仍然按照人们的不同受教育程度分别计算，左图和右图显示了两个群体，即只拥有低于学士学位的群体和拥有学士学位及更高学位的群体，在1993年、2007年和2017年对其健康状况的自我报告。两图的纵轴均为表示健康状况“一般”或“较差”的受访者占受访者总人数的比例。

　　图6-1 1993—2017年非西班牙裔白人报告健康状况“一般”或“较差”的比例

　　资料来源：作者计算使用的数据来自BRFSS

　　对于受教育程度不同的两个群体来说，不良健康状况的报告率均随年龄增长而提升。随着年龄的增长，人们更有可能面临疼痛和慢性疾病等妨碍健康的状况。事实上，如果不良健康状况的报告率没有随着年龄的增长而提升，我们会拒绝将自我报告作为一种有用的健康衡量指标。即便如此，这种增长的趋势也告诉我们，人们并不是简单地通过与其他同龄人进行比较，以判断自己的健康状况。如果是那样，这些线条将是平缓的，因为平均而言，人们与同龄人的健康状况十分类似。

　　不同教育程度的人口报告不良健康状况的比例明显不同。例如，1993年，在40岁的受访者中，没有学士学位者与拥有学士学位者（分别占总数的8%和3%）相比，前者报告健康状况不佳的可能性比后者高了近3倍。不过，图6-1揭示的最惊人的一点是没有学士学位人口的曲线随时间推移而变化的情况（我们也有其他年份的研究结果，但为了方便阅读，我们并没有将这些结果纳入图6-1）。随着时间的推移，没有学士学位人口中较年轻的那批人——左图中从25岁到50岁或55岁左右的人——健康状况不断恶化。这一群体在40岁时报告健康状况不佳的百分比在1993—2017年翻了一番（从8%增至16%）。在那些拥有学士学位的人口中，报告健康状况不佳的人数也略有增加，但是增加的幅度与受教育程度较低的人口相比不值一提，这一点与绝望的死亡率的变化趋势是一致的。

　　在同一时期，60岁或以上的老年白人则报告了更好的健康状况，其中报告健康状况是“一般”或“较差”的人越来越少。到2017年，在没有学士学位的人口中，60岁以上的成年人报告健康状况较好的比例甚至高于50多岁的人口。之所以出现这个令人费解的结果，是因为图6-1中的数字包含不同的出生队列。在那些没有学士学位的人中，晚出生的队列在各个年龄段都报告了比之前出生队列更糟糕的健康状况，因而导致这一异常结果。

　　鉴于在不同年份的调查中，报告健康状况不佳的人的比例增加只发生在没有学士学位的人口中，因而驳斥了一个说法，即造成变化的原因单纯是不同出生队列的人评估健康状况的方式发生了变化，例如，较晚出生的队列对病痛或慢性疾病更为敏感，因而导致他们报告的健康状况更差。如果这是真的，我们应该可以在那些拥有学士学位的人口中也看到同样的变化。而且同样并非偶然的是，那些没有学士学位的人口中，不同年龄的健康状况变化与我们在第二章中讨论的死亡率变化模式相吻合，即老年群体的情况有所改善，而中年群体的情况日趋恶化。同样，正如绝望的死亡率一样，健康状况不佳的报告率至少早在20世纪90年代初就已开始上涨，并且在2008年金融危机之前继续缓慢增长。显然，死亡率的变化模式同样适用于发病率的变化。换言之，一方面，越来越多的中年白人正在走向死亡；另一方面，那些幸存的人报告说，他们的健康状况更差了。

　　生者的状态：其他指标

　　如图6-1所示，受教育程度较低的中年白人报告健康状况不佳的数量逐渐增加，这一点也可以得到其他健康指标的佐证。虽然不同统计图的形式各不相同，但中年白人，尤其是那些没有学士学位的中年白人，正身陷困境。这个不容争辩的事实体现在许多方面。一个特别重要的例子是心理健康，我们在此用凯斯勒心理困扰量表进行衡量。自1997年以来，NHIS的受访者均会被问到6个问题，描述他们在过去一个月的感受，统计人员会根据他们经历每种感受的频率综合打分。当得分超过一个临界值时，受访者将被归类为经历严重的精神痛苦。这些问题涵盖受访者感到悲伤、紧张、不安、无望、一文不值，以及“难以做任何事”的频率，所有这些感受都可能导致绝望。图6-2显示了1997—2017年，25~75岁的受访者感到精神痛苦的比例。同样，左图和右图显示了没有学士学位和拥有学士学位的受访者的情况。纵轴为根据凯斯勒心理困扰量表被归为经受严重精神痛苦的受访者比例。

　　图6-2 非西班牙裔白人经受严重精神痛苦的情况（按照教育程度划分）

　　资料来源：作者计算使用的数据来自NHIS

　　对那些没有学士学位的人来说，中年阶段经受严重精神痛苦的风险最高，且在40~60岁达到顶峰。在这个年龄段，工作、抚养孩子和照顾年迈父母的压力无疑十分巨大。20世纪90年代末，严重的精神痛苦在年轻人和老年人中并不常见，尽管在过去20年中，经受精神痛苦的年轻人口的比例和中年人口一样也出现增长。同样，这种不断上升的趋势缓慢而稳定，并且上升的速度在经济大衰退期间并未加快。在50岁左右且没有学士学位的白人中，经受严重精神痛苦的比例从1997—2000年的4%上升到2014—2017年的6%。

　　同样，正如绝望的死亡率一样，在图6-2的右图，我们将看到拥有学士学位人口的情况非常不同。在这一群体中，中年人经受严重精神痛苦的风险也是所有成年人群体中最高的，但该风险仅为那些没有学士学位的人口的25%。在拥有学士学位的年轻人中，经受严重精神痛苦的比例也有所增加，但与没有学士学位的同龄人相比，增加的幅度微不足道。

　　还有其他指标表明，受教育程度较低人口的健康状况正在恶化。在第七章中，我们将证明，正在经受疼痛的情况也呈现同样的状态，而疼痛在本书中扮演着一个尤为重要的角色。除此之外，中年白人也会在完成日常活动方面遭遇困难。对这一点，健康调查是通过“在日常生活中的重要活动上面临困难”这一问题进行衡量的。自1997年以来，NHIS的调查一直包括相关问题，询问受访的成年人完成下列活动的困难程度，包括步行0.25英里（约三个街区）、爬10级台阶、站或坐两个小时、出门购物或看电影、在家放松，以及和朋友交往。在没有学士学位的工作年龄白人中，越来越多的人在所有上述活动中都遇到不止一个困难，而这种情况在有学士学位的白人和老年人（65~74岁）中均没有出现。近20年来，25~54岁、没有学士学位的白人人口，对外出购物或看电影，还有在家放松方面感到困难的比例增加了50%，而对与朋友交往方面感到困难的比例几乎翻了一番。无法与朋友交往不仅会剥夺个人享受生活中的乐趣，还会使人面临更大的自杀危险。

　　肥胖率的上升可能是造成这种局面的一个原因。过高的体重会使人们更难参与日常生活中的活动，特别是当人们不再年轻时。肥胖通常通过体重指数（BMI）衡量。BMI是用体重（千克）除以身高（米）的平方得出的数字。如果你的BMI在30以上，你就属于肥胖群体。如果你的BMI低于18.5，你就是体重过轻。然而，美国肥胖人口的增加并不能印证这些健康指标的恶化。原因很简单，我们在所有BMI水平的人口中都看到了类似的健康恶化，无论是体重过轻、体重正常，还是体重超标或肥胖人口。中年美国人并不仅仅是因为越来越胖而更不健康。

　　一个没有恶化的指标是吸烟人口的比例。在25~64岁的非西班牙裔白人中，吸烟率持续下降，尽管没有学士学位人口的吸烟率仍然相对更高。1993—2017年，吸烟率不断上升的唯一群体是45~54岁且没有学士学位的女性，并且这个队列中吸烟率的增长幅度也很小，只有两三个百分点。我们还有一个令人惊讶的发现，即总体而言，没有学士学位人口的吸烟率正在下降，但药物、酒精和自杀的死亡率却在上升。我们两人中的一个以前也吸烟，感觉香烟对人的抚慰作用和酒精差不多，但没有烟酒结合的作用明显。同样值得注意的是，美国人的吸烟率比其他许多富裕国家低得多。

　　工作能力

　　疾病会让生活变得一团糟，而且它还会干扰其他活动，无论是有直接价值的活动，如与朋友交往，还是不仅有价值，而且十分重要的活动，如工作。请注意，报告不能够工作与报告失业不是一回事，失业率会随经济状况变化而起伏不定。相比之下，至少从20世纪90年代初开始，工作年龄段的白人报告无能力工作的比例就已经开始不断上升。正如图6-1和图6-2所展示的对于身心健康状况的自我报告，这个数字在不同受教育程度的群体中也存在巨大差异。在45~54岁的人口中（传统上收入最高的年龄段），没有学士学位的白人报告不能工作的比例从1993年的4%上升到2017年的13%，而拥有学士学位的白人的报告比例则自始至终都很低，只有1%~2%。

　　一些不能工作的人有资格享受州社会保障残疾保险（SSDI）福利。这一资格取决于该人缴纳社会保险的年限、残疾的性质，以及该人是否有能力从事不受其残疾影响的工作。我们之所以在此讨论这一点，是因为有人担心，残疾保障制度可能会诱使人们报告他们无能力工作，从而逃避工作，并寄生于其他人的劳动。本章中某些指标的真实性无疑可能被这种扭曲的事实破坏。如果一个人实际上没有残疾，但设法申领了残疾保险金，那么当调查员询问他时，他肯定会明智地回答，他领取残疾保险金是因为没能力工作。

　　我们很难确定这些报告到底有没有因残疾保障体系的存在而扭曲，但是我们怀疑扭曲的程度并不大。正如我们在本章看到的，健康状况指标的恶化在诸多指标上太过一致，同时我们在第七章中还会再次看到，与疼痛相关的指标也是如此。此外，在那些没有资格享受社会保障残疾保险福利的人口中，即那些没有足够工作年限申请保险的人口中，报告无能力工作的人数也越来越多。最重要的一点是，各种疾病的发病率激增与死亡大流行之间存在高度的一致性。也许人们假装生病是为了申领福利金，但他们正在走向死亡的事实无疑证明了真实的悲剧正在发生。

　　小结

　　我们已经讲述一个疾病与死亡交织在一起的故事。一定有什么因素，使生活变得更糟，特别是对于受教育程度较低的白人来说，更是如此。人们让生活有价值的一些关键能力正在被破坏，包括工作能力和与他人一起享受生活的能力。人们面临的精神痛苦不断加剧。当然，经历这种生活质量恶化的人远远多于死亡的人——这种恶化无疑是死亡的大背景。在第七章中，我们将讨论另一种疾病造成的疼痛，有证据显示它与社会分裂与绝望的死亡密不可分。 中信出版2020年度好书-经济管理（套装共12册）